FEDERATION FRANCAISE DU SPORT AUTOMOBILE CHALLENGE OUEST AUTO
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FEDERATION FRANCAISE DU SPORT AUTOMOBILE CHALLENGE OUEST AUTO-CROSS et SPRINT-CAR DEMANDE D’ENGAGEMENT AUTO-CROSS et SPRINT-CAR de SEGRIE 72 24-25 AOUT 2013 ORGANISE PAR : L’AUTO- CROSS de L’OUEST et L’A.S.M. de SEGRIE Avec la participation de L’AUTOMOBILE CLUB de L’OUEST A envoyer avant le 10 AOUT 2013 à : AUTO-CROSS de l’OUEST 49 rue de la GARE 44590 ST VINCENT-DES-LANDES Accompagnée du règlement de : 40€ pour les adhérents à l’AUTOMOBILE CLUB DE L’OUEST 85€ pour les non adhérents NOM PRENOM ADRESSE : CP : VILLE : TELEPHONE MAIL N° LICENCE N° PASSEPORT CODE ASA N° adhérent AUTOMOBILE CLUB de L’OUEST : COCHER LES CASES CONCERNEES BUGGY CUP TURBO SUPER SPRINT SUPER BUGGY OUI TOURISME CUP DOUBLE MONTE JUNIOR SPRINT MAXI TOURISME OUI SPRINT GIRLS VEHICULE : NON MAXI SPRINT NON MOTEUR : CYLINDREE (1) : (1) La cylindrée à indiquer est la cylindrée de base exacte, multipliée par le coefficient 1,7 dans le cas d’un moteur turbo ou suralimenté Le concurrent certifie que tous les renseignements portées ci-dessus sont exacts et déclare avoir pris connaissance des règlements de la FFSA, et il s’engage à les respecter. Il déclare également accepter les contrôles anti-dopage qui pourraient être faits. Fait à : … ………………………………………………………………………………………………………………..Le : ……………………………………….. N° DE COURSE SOUHAITE SIGNATURE : ENGAGEMENT RECU LE Réservé à l’organisation REGLEMENT MONTANT NATURE OBSERVATIONS N° DE COURSE