Fire Report - Rapport d`incendie - Electronic format revised by: leo

Emploi et
Développement social Canada
-
Employment and
Social Development Canada
Protégé une fois rempli -B
À L'USAGE DU
On doit faire rapport de tous les incendies en conformité au Chapitre 2-5 du Manuel du CT "Matériel, risques et services communs"
BUREAU SEULEMENT
S'il y a des morts ou des blessés, remplir aussi le formulaire intitulé "Rapport de blessures ou décès" LAB1020F
Ne cocher qu'une case par rubrique
Faire parvenir l'original et une copie au bureau régional ou de districts de EDSC
Ministère
Lieu de l'incendie - rue, numéro, ville, et province
RAPPORT D'INCENDIE
Jour de la semaine
Heure de l'incendie
a.m.
Année
Mois
Jour
p.m.
Contenu
Pertes subies par Immeubles/Véhicules
l'administration
$
$
fédérale
Autres
$
Total
$
$
Pertes autre que celles
subies par l'admin. féd.
$
Pertes couvertes par
l'assurance
No. de mortalités
Pompiers
Hommes
Femmes No. de blessés
Pompiers
Hommes
(Remplir aussi le
(Remplir aussi le
rapport de blessures
rapport de blessures
Inconnus
Enfants
Enfants
Inconnus
ou de décès)
ou de décès)
Biens - Mentionner l'utilisation ou la destination principale de l'immeuble, de l'ouvrage ou autre installation, p. ex., s'il s'agit de bureau, d'habitation, d'internat ou d'externat, d'hôpital, clinique,
prison, théâtre, d'église, club, restaurant, buanderie, d'établissement commercial, pont, jetée de hangar, grange, garage, services utilitaires, véhicules (genre), centrale thermique, laboratoire,
d'entrepôt (genre)
Année de construction
1 (Précisez l'année)
Biens immobiliers
1 Immeuble - destination unique
2 Immeuble - destination multiple
3 Véhicule
4 Ouvrage ouvert, pont
5 Tente ouvrage à construction générale
6 Locaux de plein air
9 Non classé
Gestion de biens immobiliers
1 Appartenant à l'administration fédérale et occupés par
elle
2 Appartenant à l'administration fédérale et loués à
d'autres
3 Appartenant à des particuliers et loués à
l'administration fédérale
4 Entretenus, surveillés et régis par d'autres
5 En voie de construction ou de démolition
7 Ouvrage souterrain
8 Jetée, quai
6 Appartenant à des particuliers et occupés par eux
9 Non classés
0 Inconnus
0 Inconnus
Hauteur du bâtiment
9 Non classés
Superficie du rez-de chaussée
0 Inconnu
1 Solives en bois à découvert
2 Bois protégé par un enduit
3 Construction en bois d'oeuvre
4 Acier non recouvert
5 Acier ou béton avec protection
8 Ne s'applique pas
9 Non classés
0 Inconnus
Nombre d'occupants
1 0 à 100m²
1 0 à 10 Occupants
2 2 étages (6m)
2 101 à 500m²
2 11 à 60 Occupants
3 3 à 4 étages (9m à 12m)
3 501 à 1000m²
3 61 à 100 Occupants
4 5 à 6 étages (15m à 18m)
4 1001 à 2500m²
4 101 à 300 Occupants
5 7 à 12 étages (21m à 36m)
5 2501 à 5000m²
5 301 à 500 Occupants
6 13 à 24 étages (39m à 72m)
6 5001 à 10 000m²
6 501 à 1000 Occupants
7 25 à 49 étages (75m à 147m)
7 10 001 à 50 000m²
7 Plus de 1000 occupants
9 50 étages ou plus (150m ou plus)
8 Ne s'applique pas
8 Ne s'applique pas
8 Ne s'applique pas
9 Non classés
0 Ne peut être déterminée
1 $1 à $999
2 $1 000 à $9 999
3 $10 000 à $49 999
4 $50 000 à $99 999
5 $100 000 à $249 999
6 $250 000 à $999 999
7 $1 000 000 à $4 999 999
11 $5 000 000 et plus
8 Ne s'applique pas
0 Ne peut être déterminée
0 Ne peut être déterminée
Moyens manuels de protection contre le feu
Extincteurs automatiques à eau
1 Extincteurs, robinets armés et réseau avertisseur à
1 Protection complète - poste de veille
commande manuelle
2 Protection complète - alarme
2 Extincteurs et robinets armés d'incendie
3 Protection complète - non surveillé
3 Extincteurs et réseau avertisseur à commande manuelle
4 Protection partielle - poste de veille
4 Extincteurs
5 Robinets armés et réseau avertisseur à commande
5 Protection partielle - alarme
manuelle
6 Protection partielle - non surveillé
6 Robinets armés d'incendie
7 Aucune protection
7 Réseau avertisseur à commande manuelle
8 Ne s'applique pas
8 Ne s'applique pas
9 Non classés
9 Non classés
0 Ne peut être déterminée
Installations fixes autres que les réseaux d'extincteurs Installations de détections automatiques d'incendies
automatiques à eau
1 Installation complète
1 Poste de veille ou rondes de gardiennage
2 Alarme au service des incendies
3 Non surveillé, avertisseurs intérieurs seulement
4 Pas de protection par ce type d'installations
8 Ne s'applique pas
9 Non classés
5 Installation partielle
12 Aucune installation automatique de détection d'incendie
8 Ne s'applique pas
9 Non classés
0 Ne peut être déterminée
0 Ne peut être déterminée
Sécurité incendie à l'extérieur
1 Bornes d'incendie municipales et service
2 Bornes d'incendie municipales sans service
3 Service des incendies municipal seulement
5 Bornes d'incendie et service privés
6 Bornes d'incendie privées sans service
7 Service d'incendie privé seulement
8 Ne s'applique pas - aucune protection
9 Non classés
0 Ne peut être déterminée
Mesures prises
À L'USAGE DU
BUREAU SEULEMENT
Construction générale
1 1 étage (3m)
Valeur en cause (propriété y compris son contenu)
Femmes
Mode de détection de l'incendie
0 Inconnus
Service des incendies
1 Service des incendies à plein temps
2 Service des incendies volontaire
3 Service des incendies à plein temps et volontaire
4 Policiers assurant un service de pompiers à
plein temps
5 Services des incendies et de police combinés
6 Services de police et de pompiers volontaires
combinés
7 Assuré par un entrepreneur contractuel
8 Ne s'applique pas
9 Non classés
0 Ne peut être déterminé
Transmission de l'alarme au Service des incendies
1 Dispositif d'alarme déclenché par la fumée
1 Appel directement au service d'incendies
2 Détecteur de fumée
2 Système municipal (signal codé)
3 Dispositif d'alarme aérothermique
3 Système d'alarme privé
4 Détecteur de chaleur
4 Radio
5 Réseau d'extincteurs automatiques à eau
5 Transmission de vive voix
6 Autre que les extincteurs automatiques à eau
6 Aucune alarme reçu
7 Observation visuelle
7 Liaison téléphonique directe
8 Aucune mode de détection d'incendie
8 Sirène, sonnerie
9 Non classés
9 Non classés
0 Inconnus
Performance des équipement d'extincteurs automatique
0 Inconnus
Niveau de l'origine de l'incendie
1 Feu éteint par l'occupant
1 Matériel a fonctionné
1 Sous-sol et deuxième sous-sol
2 Propriété totalement brûlée
2 Aurait dû fonctionner mais ne s'est pas déclenché
2 Vide sanitaire, sous l'ouvrage
3 Feu éteint par le service des incendies
3 Le feu était trop petit
3 Rez-de-chaussée, niveau du sol
4 Feu éteint par un système d'extincteurs
8 N'est pas équipé d'aucun matériel d'extinction
4 2e niveau
9 Non classés
9 Non classés
5 3e niveau
0 Inconnus
0 Inconnus
6 4e au 12e niveau
7 Plus de 12 niveaux
8 Niveau du toit, y compris le grenier
9 Ne s'applique pas
0 Inconnus
ESDC LAB1019(2005-02-003) F
Méthode d'extinction - Préciser la méthode utilisée pour maîtriser ou éteindre l'Incendie.
Si plusieurs méthodes ont été essayées, ne préciser que celle qui a vraiment maîtrisé ou
éteint l'incendie p. ex., les seaux-pompes, les robinets d'incendie armés de 1 1/2", les
tuyaux d'arrosage, les seaux d'eau, les extincteurs à poudre polyvalente, les lances de 1
1/2" ou 2 1/2" du service d'incendie, les véhicules à mousse, véhicules à poudre les
extincteurs automatiques à eau (sous air, en charge, de pré-action,) autres installations
automatiques (CO², poudre, halon, mousse, à eau diffusée). Impossible à maîtiser, pas
d'essai d'extinction.
Chemins de propagation des flammes - Finition
Propagation des flammes - verticales
1 Revêtement de finition du plafond
2 Revêtement de finition des murs
À L'USAGE DU
BUREAU
SEULEMENT
PRÉCISEZ
Propagation des flammes - horizontales
3 Revêtement de finition du plancher
1 Par une cage d'escalier
2 Par des coupe-feu inadéquats
3 Par des conduits de conditionnement d'air
1 Par des gaines de conditionnement d'air
2 Par des combles, des vides de plafonds
3 Par les portes brûlées
4 Revêtement de finition du plafond et murs
4 Par des gaines techniques
4 Par les portes laissées ouvertes
5 Revêtement de finition du plafond et plancher
5 Par un élément de coupe-feu défaillant
5 Par des corridors
6 Revêtement de finition des murs et planchers
6 Par l'extérieur du bâtiment
7 Revêtement de finition du plafond, mur et plancher
8 Ne s'applique pas
6 Par les ouvertures de conduits techniques
7 Par des fenêtres
8 Ne s'applique pas
9 Non classés
8 Ne s'applique pas
9 Non classés
0 Inconnus
9 Non classés
0 Inconnus
0 Inconnus
Chemins de propagation de la fumée
1 Par les conduits de conditionnement d'air
Ampleur de l'incendie
Ampleur des dommages
1 Limité à l'objet d'origine
1 Limité à l'objet d'origine
2 Par les corridors
2 Limité à la partie de pièce ou au lieu d'origine
2 Limité à la partie de pièce ou au lieu d'origine
3 Par une gaine d'ascenseur
3 Limité à la pièce d'origine
3 Limité à la pièce d'origine
4 Par une cage d'escalier
4 Limité à l'étage d'origine
4 Limité à l'étage d'origine
5 Par des ouvertures entre les éléments de construction
5 Limité à l'immeuble d'origine
5 Limité à l'immeuble d'origine
6 Par les ouvertures dans les surfaces horizontales
6 Propagé au-delà de l'immeuble d'origine
6 Propagé au-delà de l'immeuble d'origine
7 Par les ouvertures dans les planchers
7 Limité au toit
8 Ne s'applique pas
8 Ne s'applique pas
7 Limité au toit
8 Ne s'applique pas
9 Non classés
9 Non classés
9 Non classés
0 Inconnus
0 Inconnus
0 Inconnus
Lieu d'origine - Préciser l'usage déterminé du lieu où l'incendie a pris naissance, p. ex.,
couloir, escalier, gaine technique, conduit, cheminée, mur extérieur, toit, entrepôt,
réfectoire, buanderie, dortoir, salle du matériel électronique, local extérieur, salle de toilette,
bibliothèque, bureau, laboratoire, salles de chaudières, local réservé aux papiers de rebut,
garage, véhicule (cabine, moteur, commandes, compartiment des voyageurs)
PRÉCISEZ
À L'USAGE DU
BUREAU
SEULEMENT
- Préciser le matériel, le dispositif ou l'objet qui a été
Source de chaleur de l'inflammation
la cause de l'inflammation, par ex., matériel de chauffage (gaz, mazout), matériel de
distribution d'électricité (moteur, transformateur, tableau de commande, fils, standard
téléphonique, câblage, commutateur, prise de courant), cigarette, pipe, cigare, voisinage,
cendres, téléviseur, lampe, pièces pyrotechniques, récipient de goudron, incinérateur,
cheminée, appareil de friture, climatiseur, réfrigérateur, matériel de soudage de découpage,
ou moteur à combustion interne, roulement à billes, explosif, herbe, broussailles. Dans les
cas pertinents, préciser la marque et le modèle.
REMARQUE: La foudre est classée parmi les Combustible ou l'énergie
PRÉCISEZ
À L'USAGE DU
BUREAU
SEULEMENT
Premier aliment du feu - Préciser le matériel inflammé qui a été la cause de l'incendie, par
ex., s'il s'agit de sols, couvre-sols, toiture, plafond, éléments de charpente, calorifugeage,
isolation de fils électriques, mobilier, rideaux, literie, vêtements, bâches, goudron, asphalte,
produit à polir, liquide ou gaz inflammable, décorations, papiers de rebuts, livres,
caoutchouc, acétylène, grains, foin, arbre, herbe, broussailes, chiffons huileux. Autant que
possible, préciser la nature et l'utilité du matériel.
REMARQUE: Ne pas classer le combustible considéré comme Source de la chaleur de
l'inflammation, lequel est classé parmi le Combustible ou l'énergie.
PRÉCISEZ
À L'USAGE DU
BUREAU
SEULEMENT
Occupant au lieu d'origine de l'incendie
Combustible ou énergie par rapport à l'origine
de l'inflammation
1 Charbon, bois, papier, rebut
1 Propriétaire ou employé
Énergie à l'origine de l'inflammation
1 Étincelle, tison
2 Locataire, tenancier, client
2 Huile diesel, mazout, kérosène
2 Étincelle, électricité
3 Personnel d'entretien pour les réparations
4 Entrepreneur
3 Essence
4 Gaz naturel, combustibles
3 Étincelle, électricité statique
4 Flammes directes
5 Intrus
5 Cigarette, pipe, cigare
5 Chaleur de frottement
6 Inoccupé plus de 60 jours
6 Électricité
6 Objet chaud - chaleur directe
7 Vacant, ne comprend que les immeubles vides
7 Foudre
7 Inflammation spontanée
9 Non classés
8 Exposition au feu
8 Cigarette, pipe, cigare
0 Inconnus
9 Non classés
9 Non classés
0 Inconnus
0 Inconnus
Acte ou omission: facteurs de première ou seconde importance
Dire si l'élément humain entre en jeu ici - s'agit-il de quelqu'un qui aurait accompli ou
négligé d'accomplir un acte qui serait la cause de l'incendie, par ex., incendie d'origine
criminelle, incendiat, intention malveillante, enfants jouant avec des allumettes, utilisation
d'appareils à fondre ou à dégeler, écoulement de combustible, liquide inflammable pour
allumer un feu, une trop grande proximité des sources de chaleur entreposage inadéquat,
court-circuit, mauvais usage des appareils, mauvais usage des matériaux inflammés,
manque d'entretien, défectuosité mécanique, défaillance dans la construction, la
conception ou l'installation d'un ouvrage, manquements de la part des personnes
responsables, tels qu'incapacité physique, intoxication, et accidents de véhicules. Souvent
plusieurs facteurs peuvent être considérés comme étant de première ou seconde
importance. Il faut le mentionner.
Première importance PRÉCISEZ
À L'USAGE DU
BUREAU
SEULEMENT
Seconde importance PRÉCISEZ
À L'USAGE DU
BUREAU
SEULEMENT
Reportage de l'incendie - Résumer brièvement en explicitant les divers postes susmentionnés et en notant les circonstances spéciales ou sous-jacentes à l'incendie. Joindre les
coupures de journaux et les photos, s'il y a lieu. Se servir au besoins d'une feuille supplémentaire. L'immeuble a-t-il été évacué ou non? Donner les raisons.
Recommandations -
Rapport soumis par
ESDC LAB1019(2005-02-003) F
Téléphone (incluant l'indicatif régional)
Poste, Ministère
Date (AAAA-MM-JJ)