BERTRAND - Les horaires et les rythmes des repas EHPAD

Les horaires et les rythmes des
repas sont-ils importants en
EHPAD ?
Dr. Anne Ghisolfi
Pôle gériatrie
UTNC
CHU Toulouse
Alimentation en EHPAD
Prestation hôtelière
Plaisir
Sécurité alimentaire
Soin : recommandations
Fréquence et gravité de la dénutrition
Efficacité du traitement
Horaires et rythmes des repas
Globale de prise alimentaire
Maintien d’un état de santé optimum
Recommandations
Ciblé : muscle : sarcopénie
recherche
Horaires et rythmes des repas
Globale de prise alimentaire
Maintien d’un état de santé optimum
Recommandations
Horaires et rythmes des repas
Durée du repas
Intervalle de temps
entre chaque repas
Jeûne nocturne
Horaires et rythmes des repas
Physiologie
du jeûne
Prise
alimentaire
Durée du repas
Intervalle de temps
entre chaque repas
Satiété
Jeûne nocturne
Durée des repas
Temps suffisant :
Importance de la prise alimentaire
Dépendance
Conséquences physiologiques
Mastication
Déglutition
digestion
Rassasiement
augmentation de la pression intragastrique
volume dépendant
Satiété
Disponibilité suffisante en nutriments
Prolongée chez le sujet âgé
Ralentissement de la vidange gastrique
Étalement de l’absorption des nutriments
Influences
Socio culturelle
Apprentissage
Hormonales….
Sturm et al. Am J Clin Nutr. 2004
↓ NPY
↓ Nitric oxide
Anorexie du
vieillissement
Diminution des
prises alimentaires
↓ Odorat
↓ goût
↑ Leptine
↑ masse
grasse
↓ Testosterone
↑ TNFα
α
↑ Cholesystokinin
Nerf Vague
↓ Relaxation
Adaptative
Vidange Antral
précoce
Diminution de
la contenance gastrique
Morley JE, et al.. Pharm, Biochem Behavior. 50(3):369-73, 1995
Jeûne nocturne
Homme = adapté
Besoins métaboliques constants
Prises alimentaires discontinues
Adaptation
Stockage des aliments
Utilisation des réserves
Limite : phase post absortive : 12h
Prise alimentaire et métabolisme
protidique.
État post-absoptif
État post-prandial
Balance azoté
Anabolisme : gain protidique
Catabolisme (perte protidique)
Jeûne court > 12 heures
Objectifs
Fournir aux organes du glucose
Conséquences
Épuisement glycogène
Catabolisme musculaire
Deshydratation
Pharmacocinétique
Hypoglycémie
Glucose
AA
Néoglucogénèse
Recommandations institutionnelles
Intervalle de 3 heures entre chaque repas
Durée du repas
Petit déjeuner : 30 minutes
Déjeuner : 1 heure
Dîner : 45 minutes
Jeûne nocturne <12 heures
arrêté du 26/04/1999
Dîner > 18h30
Petit déjeuner <8h
Déjeuner <12 h
HAS 2007 ; CNA 2005 ; ANESM
Enquête Pays de Loire
597 structures
43000 lits
questionnaires
Durée des repas
80
Petit déjeuner
> 30 mn
< 15 mn
70
60
déjeuner
>1 heure
< 30 mn
dîner
50
40
> 45 mn
< 30 mn
30
20
10
0
petit déj.
déj.
dîner
3 repas
Jeûne nocturne > 12 heures
80
70
60
70
60
50
50
40
40
30
30
20
10
20
0
SA tous
SA dépendants
% de sujets avec jeûne > 12h
10
0
avant 18h
18-18h29
18h3018h59
après 19h
% de sujets avec jeûne > 12h
en fonction horaires dîner
Jeûne nocturne : CLAN Sarthe
18 établissements,
2878 patients
2008
Pas de différence
•âge
•autonomie
•nombre de lits
•nombre de soignants
heures
14,5
14
13,5
13
durée
12,5
12
11,5
11
mini
maxi
moyen
Durée du jeûne nocturne
Étude IQUARE Midi Pyrénées
Les temps du repas en quelques chiffres
Les repas durent en moyenne
58 min le midi et 49 min le soir.
Une collation le matin 40%, l’après-midi 100%, le soir 65%
Durée moyenne entre
la fin du repas du soir et début du repas du matin =
12 heures 30
% d’EHPAD dont le jeûne >12h sans collation dans la soirée
33%
L’organisation dans l’EHPAD
Exemple Tarn et Garonne : les disparités !
9
0
4
5
Durée du
repas de
MIDI
7
0
3
0
Durée du
repas de
SOIR
Des solutions…
Avancer l’heure du petit déjeuner
Reculer l’heure du dîner
Collation nocturne ?
Avis des résidents
Organisation du personnel
Un exemple.. EHPAD et USLD
Albertville-Moutier
Jeûne
nocturne
MS
USLD
EHPAD
Tps
PD/dej
Tps dej
/goûter
Tps
goûter/
dîner
avant
après
avant
après
avant
après
avant
après
13h15
12h30
1h45
3h
3h15
3h
3h
3h
13h00
12h00
2h30
3h
3h15
3h
3h
3h15
13h15
12h45
3h45
3h
2h00
2h30
3h
3h15
Horaires et rythmes des repas
Globale de prise alimentaire
Maintien d’un état de santé optimum
Recommandations
Ciblé : muscle : sarcopénie
recherche
Sarcopénie :
Diminution de la masse musculaire
Sujet adulte
Sujet âgé
Physiopathologie de la sarcopénie
Effet de l’âge
Facteurs de risque
Maladie
Dénutrition
Sédentarité
Physiopathologie
Modifications du métabolisme protidique musculaire
Diminution des apports
alimentaires
génétique
Diminution des unités motrices
mitochondries
Diminution de l’activité
physique
Modifications hormonales
Carence en vitamine D
Cytokines
Prise alimentaire et métabolisme
protidique.
État post-absorptif
État post-prandial
Balance azoté
Anabolisme : gain protidique
Catabolisme (perte protidique)
Prise alimentaire et métabolisme
protidique.
Phase post prandiale : stockage
Phase post-absorptive : catabolisme
La masse musculaire varie donc au cours de la
journée
Équilibre : masse musculaire constante.
Intervention
Hormones
nutriments
Déterminants de la protéosynthèse.
Repas
Insulinémie
Protéo-synthése
Régime sans protéines (sans acides
aminés)
Ce sont les acides aminés qui jouent
le rôle le plus importants dans le
stockage des protéines dans la
période post prandiale.
Diminution de la disponibilité des Acides
Aminés en phase prandiale.
Augmentation de l’extraction des
acides aminés par le foie, le tube
digestif :
Barrière à la nutrition protidique.
Diminution de la disponibilité des
acides aminés pour le muscle.
Boirié et al. Am J Clin Nutr. 1997
Diminution de la sensibilité du muscle
aux Acides Aminés.
Adulte jeune : 7 g AAE : stimulation
de la synthèse protidique musculaire.
Sujet âgé : 7 g AAE : pas de
stimulation
Sujet âgé : 15 g AAE : stimulation de
la synthèse protidique musculaire
identique à celle obtenue avec 7 g
AAE chez le sujet jeune.
Conséquences : Besoins en protéines
augmentés chez le sujet âgé.
Les Sujets âgés ont besoin d’une plus
grande quantité d’AAE pour avoir une
même réponse sur la synthèse
protidique.
Sujet âgé sain : 1g/kg/j
Sujet âgé hospitalisé : 1.3g/kg/j
Apports supérieur
Inefficacité
Effets délétères
Stratégie nutritionnelle.
Objectifs
Restaurer la sensibilité du muscle aux
Acides Aminés au cours du
vieillissement.
Limiter la sarcopénie
Stratégie nutritionnelle.
Apport protidique
Chrono nutrition
Protéines à digestion rapide
Apports en leucine
Activité physique
Principes
Augmenter l’apport en AA
Favoriser la biodisponibilité
Favoriser l’apport en leucine.
Chrono nutrition
AA concentrés sur 1 à 2 repas :
régime de charge
Ou
AA répartis sur la journée :
régime étalé
Régime étalé/régime pulsé
dej
diner
goûter
petit dej
dej
diner
petit dej
gouter
Effet du vieillissement
Effet bénéfique du régime de charge :
Une forte concentration en AA est
nécessaire pour obtenir
Stimulation de la synthèse protéique
Inhibition de la protéolyse.
Gain de masse maigre en fonction de la
charge protidique du repas.
Femmes âgées ; 15 jours.
2 groupes :
Groupe 1 : 3 repas, repas de midi
apportant 80 % de l’apport protidique.
Groupe 2 : 4 repas iso protidiques.
Gain significatif de masse maigre
avec le régime de charge.
Arnal et al. Am J Clin Nutr. 1999
Effets du régime de charge chez la
personne âgée
A l’état post absorptif
Moindre oxydation
Moindre protéolyse
Lié aux apports protidiques faibles du matin
et du soir
A l’état nourrit
Augmentation des synthèses
Ces effets persistent à l’arrêt du
régime.
Fabrication des protéines du
muscle après le repas
60
50
Régime pulsé
40
30
20
10
0
Adultes jeunes
Arnal et coll. 1999 ; 2002.
Sujets âgés
Effet du régime de charge chez le
patient âgé dénutri.
68 patients, 87 ans, dénutris.
Hospitalisés en SSR
2 groupes , 42 jours.
Groupe 1 : 4 repas isoprotidiques
Groupe 2 : régime pulsé
30 à 40 kcal/kg/j, 1.2 à 1.5 g/kg/j.
Régime pulsé : augmentation de la
masse musculaire.
Bouillanne et al. ESPEN 2009.
Petit
déjeuner
3 biscottes
15 g de beurre
30 g de confiture
Un bol de café au
lait
3 sucres
déjeuner
goûter
dîner
50 g surimi
mayonnaise
100 g de rôti de
veau
100 g de sauce
enrichie
100 g de pdt
noisettes
100 g de fromage
blanc
100 g de fraise
100 g de crème
anglaise enrichie
1 tranche de pain de
mie
1 sachet de biscuit
1 verre de jus de
fruit
Potage
150 g haricots
verts beurre
1 yaourt
100 g de compote
En pratique
Hôpital Emile Roux (900 lits)
AP-HP
2010
1 puis 3 repas pulsé par semaine…
Les horaires et les rythmes des repas
sont-ils importants en EHPAD ?
Oui c’est important
Augmenter les apports
Lutter contre les effets délétères du
jeûne
Non ce n’est pas fait
Oui c’est réalisable
Concertations personnels
Mais aussi résidents