Hépatite Aiguë Diagnostic positif

Hépatite Aiguë
Dr C Bureau Fédération Digestive CHU Purpan
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Une hépatite aiguë est souvent révélée par un ictère. L’ictère est défini par une coloration jaune des
téguments et des muqueuses, liée à une augmentation du taux de bilirubine plasmatique. Pratiquement
toutes les maladies du foie et des voies biliaires peuvent s’accompagner d’un ictère. On peut
distinguer :
– des ictères par obstruction des voies biliaires (dits « extra-hépatiques ») qui sont habituellement
dilatées, dont le traitement repose sur la levée la plus rapide possible de l’obstacle ;
– des ictères liés à une maladie des hépatocytes ou des petits canaux biliaires intrahépatiques.
On distingue schématiquement les hépatites aiguës et chroniques selon que les transaminases sont ou
non normalisées après six mois d'évolution. Il faut néanmoins retenir qu’un certain nombre
d’affections responsables d’hépatite chronique peuvent se révéler par une poussée aiguë de cytolyse.
Diagnostic positif
Lorsque l’ictère est franc, le diagnostic positif est facile. Le taux sérique de bilirubine totale est
normalement inférieur à 17 μmol/l. L’ictère devient visible au niveau des conjonctives (subictère
conjonctival) à partir de 30 μmol/l. Les formes frustes doivent être recherchées à la lumière naturelle,
car elles sont le plus souvent invisibles à la lumière artificielle. Lorsque l’ictère est ancien et intense, la
coloration des téguments verdit du fait de la transformation de la bilirubine en biliverdine.
Transaminases
En cas de cytolyse hépatique, les transaminases, aspartate-aminotransferase (ASAT) et alanineaminotransferase (ALAT), sont libérées dans le sérum.
Afin d'éviter les difficultés liées aux différences de normes selon les laboratoires, il est habituel
d'exprimer les valeurs en multiples de la limite supérieure de la normale.
Une hépatite est dite cytolytique quand il existe une élévation isolée des transaminases > 2N ou
un rapport ALAT/phosphatases alcalines > 5 ;
Très élevées (> 20N), elles font évoquer une hépatite cytolytique virale, médicamenteuse, toxique ou
auto-immune, modérément augmentées :
„
ALAT > ASAT : cas habituel sans signification particulière ;
„
ASAT > ALAT : hépatite alcoolique.
Tests d’insuffisance hépatocellulaire
Le taux de prothrombine est habituellement diminué du fait d’un déficit en vitamine K, mais le taux
d’accélérine (facteur V) reste normal. La présence d’une diminution du facteur V signe une
insuffisance hépatocellulaire qui évoque, en présence d’une cytolyse importante, une hépatite aiguë
grave, dans les autres cas, une pathologie hépatique chronique, le plus souvent une cirrhose.
On distingue schématiquement les hépatites aiguës et chroniques selon que les transaminases
sont ou non normalisées après six mois d'évolution. Il faut néanmoins retenir qu’un certain nombre
d’affections responsables d’hépatite chronique peuvent se révéler par une poussée aiguë de cytolyse.
Conduite pratique devant une hépatite aiguë cytolytique (tableau 1)
En cas d’hépatite aiguë, il faut rechercher des signes de gravité (TP < 50 %) et des signes
d’encéphalopathie afin de dépister tôt une hépatite fulminante.
Le bilan étiologique de première intention comprend :
„
interrogatoire : il précise les antécédents personnels (dysimmunité) et familiaux, prises
médicamenteuses, alcool, champignons, exposition aux toxiques, facteurs de risques de contamination
par les différents virus, exposition professionnelle, le mode d'installation (rapide ou lent), les signes
associés (syndrome pseudogrippal)
„
examen clinique : il s’attache principalement à préciser les caractères sémiologiques du foie
(dur de cirrhose, marronné de cancer secondaire, mou de foie cardiaque ou de surcharge…), de
l’abdomen : splénomégalie, ascite, circulation collatérale d’une cirrhose décompensée…
„
échographie-Doppler : c’est l’examen de première intention. Elle permet d’éliminer un
obstacle sur les voies biliaires et vérifier la perméabilité des vaisseaux.
Quand la cytolyse prédomine sur les ASAT, il faut évoquer une hépatite :
•
toxique : médicaments, alcool (auquel cas la cytolyse est toujours modérée du fait d'une action
inhibitrice de l'éthanol sur la synthèse des transaminases), champignons ;
•
hypoxique : foie de choc, foie cardiaque ;
•
herpétique ;
•
de cause vasculaire : thrombose des veines hépatiques ou syndrome de Budd-Chiari, ou plus
rarement maladie veino-occlusive.
Quand la cytolyse prédomine sur les ALAT :
•
hépatites virales : hépatite A (dosage des IgM), hépatite B (recherche de l'AgHBs) et delta
(ARN du virus delta), hépatite C (ARN du virus C), hépatite E (ARN du virus dans le sang et
les selles). Les autres virus hépatotropes sont le CMV, l'EBV, le virus de la varicelle et du
zona… ;
•
hépatites auto-immunes de type I (anticorps anti-muscle lisse ou anti-nucléaire) ou de type II
(anticorps anti-Liver-Kydney-Microsome ou LKM) ;
•
maladie de Wilson : à évoquer surtout chez le sujet jeune (dosage de la céruloplasmine,
cuprémie et cuprurie des 24 h). Les poussées de cytolyse s'accompagnent d'une hémolyse du
fait de la toxicité du cuivre massivement libéré dans le sang, sur les hématies ;
•
médicaments et toxiques ;
•
infiltration massive du foie (métastases, hémopathies malignes) pouvant réaliser un tableau
d'hépatite fulminante.
Biopsie hépatique
Par voie transpariétale ou transjugulaire, pour confirmer si besoin un diagnostic d’hépatite ou de
cirrhose ou lorsque l’enquête étiologique n’as pas mis en évidence de cause.
Devant une cytolyse hépatique aiguë, il est essentiel de détecter des signes d’hépatite
aiguë grave (baisse du TP et signes d’encéphalopathie).
L’alcool, les médicaments et les virus sont les trois grandes causes d’hépatite aiguë
cytolytique. La prise en charge repose sur l’arrêt de toutes les substances hépatotoxiques.
Il faut proscrire le paracétamol. La surveillance est celle des fonctions hépatocellulaires
(signes d’encéphalopathie, TP et facteur V, glycémie). Le traitement est celui de la cause.
Si la cytolyse est supérieure à 2N et si le bilan étiologique reste négatif, une biopsie
hépatique est recommandée.
Tableau 1
Principales causes d’hépatite aiguë cytolytique.
ASAT > ALAT
ALAT > ASAT
Toxiques : médicaments, alcool, champignons
Virus : hépatites A, B et delta, C, E, CVM, EBV,
Hypoxie: foie de choc, foie cardiaque
Hépatites Auto-immunes
Hépatite Herpétique
Maladie de Wilson
Pathologie Vasculaire : syndrome de Budd-
Médicaments et toxiques
Chiari
Infiltration massive du foie par des cellules
cancéreuses