Fiche de renseignement (Modèle A – Etranger)

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ASBL
Fiche de renseignement (modèle A) / Etranger
Nom : ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Prénom : …………………………………………………………………………………………………………………………..
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………..
Téléphone : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Email : ………………………………………………………………………………………………………………………………
Agé : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Etat-Civil : ……………………………………………………………………………………………………..………………….
Niveau d’étude : ……………………………………………………………………………………………………………….
Nationalité : ………………………………………………………………………………………………………………………
D’origine : …………………………………………………………………………………………………………………………
Raison de séjour : ……………………………………………………………………………………………………………
Statut OUI :
Non :
Régularisé :
Non :