DECLARATION PERTE ATTESTATION DE REUSSITE AU DIPLOME

41 Bd François Mitterrand – CS20054 – 63002 Clermont- Ferrand
Bureau des Diplômes – 03 GV
DECLARATION PERTE ATTESTATION DE REUSSITE AU DIPLOME
Je soussigné(e), Madame, Monsieur,
Nom de naissance …………………………………………………… Prénom (s) ……………………………………………………………
Nom d’usage (nom d’épouse) ……………………………………………………………………………………………………………..
Né(e) le …………………………………………………………………….à……………………………………………………………………….
Domicilié(e) à ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Certifie sur l’honneur ne pas être en possession des Attestations de réussite au(x) diplôme(s) suivant(s)
(Préciser l’intitulé, les disciplines et les dates d’obtention)
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et sollicite la remise de ce diplôme sans l’original.
Aucun autre exemplaire du diplôme ne pourra être délivré même si l’attestation est retrouvée.
A……………………………………………………………… le ………………………………………………………
SIGNATURE
41, B o ule va rd F ra nç o is -M itte rra n d
630 02 C le rmo nt- Fe rra nd
Té l. 04 73 17 75 74
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