Paris 13 Tennis de Table Stage de Février 2016 FICHE D

Paris 13 Tennis de Table
Stage de Février 2016
FICHE D'INSCRIPTION
Stage n° _________________
Possibilité de déjeuner sur place (apporter son déjeuner)
** Tenue sportive exigée, serviette et bouteille d'eau conseillées ***
Stage 1516-IP-03
du 29/02 au 04/03 2016
Jeunes - Tous niveaux
de 9h30 à 12h30 et/ou 14h00 à 17h00
Stage 1516-AD-03
Adultes - Perfectionnement
du 29/02 au 04/03 2016
de 19h00 à 21h30
Tarif _____
matin  et/ou après-midi 
Règlement
Esp □
Chq □ Bq ________ n°___________________
Nom du stagiaire :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Tél mobile du responsable légal :
Tél du stagiaire :
Tarifs
Email :
Joueur
Paris13TT
Joueur
Extérieur
Stage 1415-IP-03 5 journées complètes
75,00 €
100,00 €
Stage 1415-IP-03 5 demi-journées
45,00 €
60,00 €
Stage 1415-AD-03
50,00 €
65,00 €
Je soussigné (e) :
___________________________
1 journée à la demande
15,00 €
20,00 €
autorise :
___________________________
Formule
Le règlement doit avoir été fait pour participer au stage.
Si le stage n'est pas payé intégralement, le tarif "à la demande" s'applique.
Club :
Étab. scolaire :
AUTORISATION PARENTALE
à participer au stage n° _________________________
de ___ h ___
Fiche et règlement à déposer auprès des entraîneurs ou à envoyer à :
Mr FOURNIER – pour Paris 13 Tennis de Table – 10 bd Jourdan – 75014 Paris
Information :
Paul AMIL - 07 51 42 48 36 - [email protected]
______________________________________________________
Site internet : www.paris13tt.org
email : [email protected]
à
___ h ___ au gymnase Carpentier.
J'autorise mon enfant à participer aux activités du stage et donne tout pouvoir
aux responsables pour agir en mon nom pour toute intervention indispensable.
Fait à
le
/
/ 2016
Signature précédée de la mention "lu et approuvé"