fc strasbourg loisirs - Football Club Strasbourg Loisirs

F.C. STRASBOURG LOISIRS
DECHARGE DE RESPONSABILITE
Je soussigné (e) (Prénom NOM) : ______________________________
Adresse : _________________________________________________
Code Postal : ___________________
Ville : _____________________________________________________
Numéro de téléphone : ____/____/____/____/____
Email : _________________________@_________________________
Déclare décharger le club du FC Strasbourg Loisirs, ses responsables et
entraîneurs de toutes responsabilités en cas de problèmes survenant
lors d’entraînements,de matchs ou de tournois jusqu’à la signature de la
licence.
En signant ce document je déclare en outre être en possession :
 d’une assurance avec garantie de responsabilité civile.
 d’un certificat médical de non-inaptitude à la pratique du football.
Ces documents pourront être demandés le cas échéant et le club ne
pourra pas être tenu pour responsable en cas de non production de ces
pièces aux intéressés.
Date :
Signature :
Football Club Strasbourg Loisirs • 5A rue des Emailleries 67800 HOENNHEIM •
Président : Michel VENTE • Tél : 06 60 85 28 58
Mail : [email protected] • Site internet : www.fcsl.fr