FORMULAIRE PRE-IMPRIME DE CANDIDATURE FORAINE FOIRE

FM / VA-2009-044
FORMULAIRE PRE-IMPRIME DE CANDIDATURE FORAINE FOIRE D'OCTOBRE 2009
Page : 1
(ce formulaire peut-être copié autant de fois que nécessaire)
1
EMPLACEMENT
Nom de la foire ou de la fête foraine : Foire d'Octobre 2009
Date de la manifestation : du
03/10/2009
au
11/11/2009
Autorisation d'arrivée :
25/09/2009
à partir de
20 heures
L'acompte, la caution et les redevances pour les véhicules doivent être versés dès signification de l'attribution à l'année sur le compte n°
(NOM Prénom)
Foire d'Octobre 2009 - emplacement n°
avec la communication :
2
Sexe :
Etat Civil :
Nom de l'entreprise
COORDONNEES
Rue :
C.P. :
Rue :
C.P. :
N° BCE/TVA
5
TEL 1 :
TEL 2 :
IDENTIFICATION DE L'ENTREPRISE FORAINE (si personne morale)
Forme Juridique :
4
de Monsieur le Receveur communal de la Ville de Liège
IDENTITE DU FORAIN EXPLOITANT L'EMPLACEMENT (ou du gérant - représentant légal de la société)
NOM
Prénom
3
091-0004322-83
DOMICILE LEGAL (ou siège social de l'entreprise)
Numéro :
Boite :
Pays :
Ville :
ADRESSE DE CORRESPONDANCE
Numéro :
Boite :
Pays :
Ville :
DONNEES ADMINISTRATIVES
n° compte bancaire :
titulaire compte :
METIER FORAIN
IDENTIFICATION DU METIER
Nom du métier :
Catégorie :
Immatriculation :
N° de police incendie :
nom de la compagnie :
N° de police R.C. :
nom de la compagnie :
DIMENSIONS DU METIER (en m)
Façade du métier :
Profondeur du métier :
Hauteur du métier :
Diamètre du métier :
DIMENSIONS DE LA CAISSE (vente tickets)
Façade de la caisse :
Profondeur caisse :
Page 1
,
m
,
m
,
m
,
m
,
m
,
m
FORMULAIRE PRE-IMPRIME DE CANDIDATURE FORAINE FOIRE D'OCTOBRE 2009
*
VEHICULES DE TOURISME ET UTILITAIRE DU FORAIN ET DE SON PERSONNEL
6
VOITURE / CAMION / REMORQUE / MOTO...
Marque
Exemple :
*
SCANIA
Modèle
142
IMMATRICULATION VEHICULE IDENTITE DU PROPRIETAIRE DU VEHICULE
Utilité du véhicule
camion frigo
Pays
F
Plaque immatriculation Nom
431 K 8763
LAMPION
Les personnes visées à l'article 11 §1 points 1 à 5 de l'Arrêté royal du 24 septembre 2006
1 - L'industriel
: forain
Prénom
Séraphin
3 - Le conjoint ou le co-habitant légale de 1 ou 2
PUISSANCE (en Ampères)
responsable »
PHASAGE (mono / tri)
REMARQUES
Compteur 1 (pour le métier) :
Compteur 2 (pour voiture ménage) :
Compteur 3 (pour véhicule complémentaire) :
Compteur 4 (pour véhicule complémentaire) :
3 - Le conjoint ou le co-habitant légale de 1 ou 2
Page 2
3
5 - Les personne titulaire de l' « autorisation de préposé
COMPTEURS ELECTRIQUES SOLLICITES
TENSION (en Volts)
FONCTION
dans métier*
4 - Associé de fait du titulaire de l' « autorisation patronale »
2 - Responsable de la gestion journalière de la société foraine
7
Page : 2
responsable »
FORMULAIRE PRE-IMPRIME DE CANDIDATURE FORAINE FOIRE D'OCTOBRE 2009
8
VOITURE DE MENAGE
Utilité du véhicule :
Page : 3
DESTINE EXCLUSIVEMENT AU LOGEMENT
L
Véhicule type :
Caravane
Semi
Remorque
Camion
Autre
EMPRISE AU SOL
Tiroir 1
Emprise du véhicule :
L
=
,
m
l
=
,
m
=
,
m²
=
,
m²
Tiroir 2
Immatriculation du véhicule :
métrage à facturer excédent 40 m² :
l
X 10,56 EUR
,
Montant total à payer pour ce véhicule ménage :
9
PREMIER VEHICULE COMPLEMENTAIRE AUTORISE
Tiroir 4
VOITURE MENAGE
AVANT
EUR
du véhicule
ARRIERE
Tiroir 3
du véhicule
Utilité du véhicule :
L
Véhicule type :
Caravane
Semi
Remorque
Camion
Autre
EMPRISE AU SOL
Tiroir 1
Emprise du véhicule :
L
=
,
m
l
=
,
m
=
,
m²
Tiroir 2
Immatriculation du véhicule :
l
Tiroir 4
VEHICULE COMPLEMENTAIRE
1
AVANT
X 21,12 EUR
,
Montant total à payer pour ce véhicule ménage :
10
DEUXIEME VEHICULE COMPLEMENTAIRE AUTORISE
EUR
du véhicule
ARRIERE
Tiroir 3
du véhicule
Utilité du véhicule :
L
Véhicule type :
Caravane
Semi
Remorque
Camion
Autre
EMPRISE AU SOL
Tiroir 1
Emprise du véhicule :
L
=
,
m
l
=
,
m
=
,
m²
Tiroir 2
Immatriculation du véhicule :
l
Tiroir 4
VEHICULE COMPLEMENTAIRE
2
AVANT
X 21,12 EUR
,
Montant total à payer pour ce véhicule ménage :
11
TROISIEME VEHICULE COMPLEMENTAIRE AUTORISE
EUR
du véhicule
ARRIERE
Tiroir 3
du véhicule
Utilité du véhicule :
L
Véhicule type :
Caravane
Semi
Remorque
Camion
Autre
EMPRISE AU SOL
Tiroir 1
Emprise du véhicule :
L
=
,
m
l
=
,
m
=
,
m²
Tiroir 2
Immatriculation du véhicule :
l
Tiroir 4
VEHICULE COMPLEMENTAIRE
3
AVANT
X 21,12 EUR
Montant total à payer pour ce véhicule ménage :
,
Page 3
EUR
du véhicule
ARRIERE
Tiroir 3
du véhicule
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FORMULAIRE PRE-IMPRIME DE CANDIDATURE FORAINE FOIRE D'OCTOBRE 2009
LISTE DES ANNEXES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT A CE FORMULAIRE DE CANDIDATURE :
12
A
Lorsqu'il s'agit d'une société, une copie complète des statuts** et des modifications** ainsi que la copie de la carte d'identité du (des) gérant(s)
B
Copie de la carte d'identité** (recto et verso) du candidat et de son conjoint
C
Copie de l'autorisation patronale** d'activité (ou de gastronomie) foraine du candidat
D
Un extrait de casier judiciaire « modèle 2 » original** délivré depuis moins d'un mois pour le détenteur de l'autorisation patronale et son conjoint
E
Liste de toutes les préposés responsables susceptibles d'occuper l'emplacement*
F
La preuve** de votre affiliation à une assurance incendie et la preuve du paiement de la prime
G
La preuve** de votre affiliation à une assurance R.C. et la preuve du paiement de la prime
H
Une photo et un schéma coté du métier forain renseigné** ci-dessus
I
Lorsqu'il s'agit d'une attraction foraine, l'analyse des risques du métier renseigné ci-dessus, rédigée en français et conforme aux dispositions de l'Arrêté royal du du 18 juin 2003
J
Lorsqu'il s'agit d'une attraction foraine, l'attestation** d'entretien annuelle du métier renseigné ci-dessus, rédigée en français et conforme aux dispositions de l'Arrêté royal du du 18 juin 2003
K
Lorsqu'il s'agit d'une attraction foraine, la vérification périodique** du métier renseigné ci-dessus (type A = 3 ans & type B = 10 ans), rédigée en français et conforme aux dispositions de l'Arrêté royal du 18 juin 2003
L
L'attestation de conformité de l'installation électrique** du métier renseigné ci-dessus, rédigée en français et conforme à la législation
M
L'attestation de conformité de l'installation gaz** du métier renseigné ci-dessus, rédigée en français et conforme à la législation
N
L'attestation de conformité des extincteurs** présents dans le métier renseigné ci-dessus, rédigée en français et conforme à la législation
O
Un contrat de guidance vétérinaire apportant la preuve que l'attraction foraine, exploitée au moyen d'animaux, satisfait aux prescriptions réglementaires en la matière
P
Copie de la preuve que l'établissement de gastronomie foraine avec ou sans service à table et les personnes qui y sont occupées satisfont aux conditions réglementaires en en matière de santé publique.
SIGNATURE
13
Par sa signature, l'industriel forain certifie que les informations reprises sur le présent formulaire, ainsi que toutes les annexes fournies sont exactes et conformes.
L'industriel forain s'engage à présenter, sur simple demande, toutes les pièces justificatives aux délégués des services communaux, policiers et fédéraux.
NOM :
.....................................................
Prénom :.....................................................
Fait à :
.....................................................
Date :
*
**
.....................................................
SIGNATURE OBLIGATOIRE :
(précédée de la mention manuscrite « lu et approuvé »)
Les personnes visées à l'article 11 §1 points 1 à 5 de l'A.R. : .....................................................
1 - L'industriel forain
2 - Responsable de la gestion journalière de la société foraine
3 - Le conjoint ou le co-habitant létale de 1 ou 2
4 - Associé de fait du titulaire de l' « autorisation patronale »
5 - Les personne titulaire de l' « autorisation de préposé responsable »
Le document déjà en possession du Service des Foires & Marchés de la Ville de Liège ne doit pas être renouvelé si les renseignements fournis sont d'actualité et la date de validité non échue.
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