Imprimé logement - MSA Alpes Vaucluse

CMU-C ACS
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT VOTRE LOGEMENT
NOM :
N° assuré :
PRENOM :
Je soussigné certifie être :
PROPRIETAIRE
Veuillez fournir la copie de votre ou vos dernière(s) taxe foncière recto verso
SANS AIDE AU LOGEMENT
BENEFICIAIRE D’UNE AIDE AU LOGEMENT
numéro d’allocataire CAF ___________________
Si versée par CAF hors Vaucluse ou MSA hors Alpes Vaucluse :
fournir attestation de paiement ou de non paiement sur les 12 derniers mois précédent la
demande de CMU Complémentaire.
LOCATAIRE
Veuillez fournir la copie de votre dernière taxe d’habitation recto verso
SANS AIDE AU LOGEMENT
BENEFICIAIRE D’UNE AIDE AU LOGEMENT
numéro d’allocataire CAF ___________________
Si versée par CAF hors Vaucluse ou MSA hors Alpes Vaucluse :
fournir attestation de paiement ou de non paiement sur les 12 derniers mois précédent la
demande de CMU Complémentaire.
LOGE A TITRE GRATUIT
Veuillez fournir l’attestation sur l’honneur de l’hébergeant
ELECTION DE DOMICILE (préciser le motif)
absence de domicile fixe
courrier seulement
DATE :
SIGNATURE :