Demande de renonciation suite à la souscription d

Demande de renonciation suite à la souscription d'un contrat d'assurance
NOM :
PRENOM :
Adresse :
Ville :
PAYS :
Coordonnées Téléphoniques :
Objet : Renonciation à ma souscription
Je voudrai informer la société Agir Finance et son département des affaires
internationales Agir Worldwide, par ce courrier, que je renonce à ma souscription au
contrat __________________________ [appellation et numéro de
souscription/du contrat] que j’ai souscris exclusivement à distance via le site internet
Agir Worldwide le ..../…./…. [Date de la souscription en ligne].
En conséquence, je vous prie de bien vouloir procéder à cette opération en fonction
des conditions définies, dans le respect des modalités et délais prévus par l’article
L112-2-1 du code des assurances.
Je vous prie d’agréer l’expression de mes salutations distinguées.
Fait Le ..../…./….
SIGNATURE