Une plaine, une semaine animée

Fiche d’inscription
❏ Semaine animée Touki Villers-la-Ville
❏ Semaine animée Touki Gembloux
❏ Plaine de Sauvenière
❏ Plaine de Bossière
❏ Plaine de Gembloux
❏ Plaine de Villers-la-Ville
❏ Plaine de Perwez
Identité de l’enfant :
Nom :.....................................................................................................................................................................................
Prénom :.................................................................................................................................................................................
Date de Naissance :...............................................................................................................................................................
Age : ............. ans
Identité du tuteur légal :
Nom :.....................................................................................................................................................................................
Prénom :.................................................................................................................................................................................
Adresse :................................................................................................................................................................................
Code Postal :..........................................................................................................................................................................
Localité :.................................................................................................................................................................................
E-mail:.....................................................................................................................................................................................
Personne à prévenir en cas de problème :
1. Nom et prénom :......................................................................................................................................................
Téléphone :...............................................................................................................................................................
GSM :........................................................................................................................................................................
2. Nom et prénom : .....................................................................................................................................................
Téléphone :...............................................................................................................................................................
GSM : .......................................................................................................................................................................
Garderies :
Garderie Matin :
❏ oui
❏ non
Garderie Soir :
❏ oui
❏ non
Retour avec :.........................................................................................................................................................................
Remarques médicales ou autres :
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
Je soussigné, .........................................................................................................................................................................
estime avoir communiqué tous les renseignements utiles et nécessaires concernant mon enfant. En inscrivant mon
enfant, je confirme avoir pris connaissance du Règlement d’Ordre Intérieur et l’accepte.
Date et signature :
Envoyez-nous ce document
complété sur
[email protected]