Formulaire d`inscription et de consentement en matière de

Patient Registration and Privacy Consent Form
Last Name
Address
First Name
Phone
 Ok to leave message
Sex
Cell
 Ok to leave message
Health Card No.
Work
 Ok to leave message
Expiry Date
E-mail
Date of Birth
yr/mm/dd
PRIVACY NOTICE
The Ottawa Fertility Centre (OFC) is committed to maintaining the confidentiality and security of your personal health information and takes necessary
precautions to protect the privacy of your personal health information.
COLLECTION OF PERSONAL HEALTH INFORMATION:
We collect personal health information about you so that we may provide you with quality health care and promote and protect your health. The
personal health information collected can include:
 name, address, date of birth
 facts about your health and individual/family health history
 records of your visits to the Ottawa Fertility Centre and care received during your visits
USE & DISCLOSURE OF PERSONAL HEALTH INFORMATION
We collect, use, disclose, and retain personal health information for the purposes of:
 providing clinical care to patients of the Ottawa Fertility Centre and the Ottawa Fertility Ultrasound Corporation
 monitoring and evaluating the quality of care and the outcomes resulting from that care
 quality assurance
 planning for the development and delivery of care and services
 research, teaching, and statistics (e.g. national/provincial registry). Names not disclosed.
 complying with federal and provincial legal and regulatory requirements
PROTECTION OF PERSONAL HEALTH INFORMATION
We make sure your information is not lost, stolen or used by someone that should not have access; all personal health information is kept private and
is stored and/or disposed of in a secure way.
ACCESS TO PERSONAL HEALTH INFORMATION
Your personal health information is collected and used with your implied consent. Under PHIPA you have the right to:
 see and correct your personal health records
 tell the Ottawa Fertility Centre that you want to withdraw your consent for some of the ways in which your information is used
If you would like to access your personal health information or know more about the privacy practices of the Ottawa Fertility Centre, please contact
Mark Evans, Managing Director at: (613) 686-3378 extension 210.
CORRESPONDENCE BY E-MAIL
The Ottawa Fertility Centre obtains consent from patients so that it may communicate certain non-medical information to patients
including: patient receipts and/or invoices, appointment times and instructions, clinic information (e.g.: e-newsletters and events), requests for
feedback (surveys). Consent may be withdrawn at any time by notifying their physician's office or by contacting the booking office: 613 6863378 ext 632 or [email protected].
THE INFORMATION & PRIVACY COMMISSIONER (IPC) OF ONTARIO
IPC oversees the administration of provincial privacy legislation for health information custodians. If you are concerned with how we have handled
your Personal Health Information, the Commissioner can be reached at:
Office of the Information & Privacy Commissioner of Ontario
2 Bloor Street East, Suite 1400, Toronto, Ontario M4W 1A8
Telephone: (416) 326-3333 OR 1-800 387-0073; Fax: (416) 325-9195; TTY: (416) 325-7539; Website: www.ipc.on.ca
I have reviewed the above information. I know that the OFC has a privacy policy and that I can ask to see the policy at any time
or access the policy on the website www.conceive.ca. PLEASE CHECK BOXES BELOW TO INDICATE YOUR CONSENT.


I CONSENT to discuss my personal health information with my partner in my absence and consent to allow my partner
to update or change my personal health information as needed.
I AGREE to receive correspondence and clinic information by e-mail and understand that I may withdraw my consent at
any time.
Signature of Patient/Partner
M:\1.Patient Agreements-Consents\Registration and Privacy Consent Form (BIL) 25Mar2013.docx
Date
Formulaire d’inscription et de consentement en matière de protection de la vie privée
Nom de famille
Adresse
Prénom
Téléphone
 Laisser un message
Sexe
Cellulaire
 Laisser un message
Nº de carte
d’assurance-maladie
Travail
 Laisser un message
Date d’expiration
Courriel
Date de naissance
aa/mm/jj
AVIS DE CONFIDENTIALITÉ
Le Centre de fertilité d’Ottawa (CFO) s’engage à maintenir la confidentialité et la sécurité de vos renseignements médicaux personnels et prend toutes les
précautions nécessaires pour protéger le caractère privé de vos renseignements médicaux personnels.
COLLECTE DE RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX PERSONNELS
Nous collectons des renseignements médicaux personnels vous concernant afin de pouvoir vous fournir des soins de santé de qualité ainsi que pour
promouvoir et protéger votre santé. Les renseignements médicaux personnels recueillis inclus:
 Votre nom, adresse, et date de naissance.
 Des données concernant votre santé ainsi que vos antécédents médicaux personnels et familiaux.
 Les détails de vos rendez-vous au Centre de fertilité d’Ottawa et des soins reçus durant vos visites.
UTILISATION ET DIVULGATION DE RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX PERSONNELS
Nous collectons, utilisons, divulguons et gardons des renseignements médicaux personnels dans le but de :
 fournir des soins cliniques aux patients du Centre de fertilité d’Ottawa et du Département des ultrasons du Centre de fertilité d’Ottawa.
 vérifier et évaluer la qualité des soins ainsi que les résultats de ceux-ci.
 assurer la qualité.
 planifier le développement et la délivrance des soins et services.
 faire avancer la recherche, offrir un enseignement et fournir des statistiques (p. ex. : registre national/provincial). Les noms ne sont pas divulgués.
 nous conformer aux exigences réglementaires et légales fédérales et provinciales.
PROTECTION DES RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX PERSONNELS
Nous nous assurons que vos renseignements ne sont pas perdus, volés ou utilisés par une personne qui n’a pas le droit d’accès; tout renseignement
médical personnel reste privé et est classé et/ou détruit d’une manière sécuritaire.
ACCÈS À VOS RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX PERSONNELS
Vos renseignements médicaux personnels sont recueillis et utilisés avec votre consentement sous-entendu. Selon la Loi sur la protection des
renseignements personnels sur la santé, vous avez le droit de :
 consulter et corriger votre dossier médical personnel.
 informer le Centre de fertilité d’Ottawa que vous souhaitez annuler votre consentement concernant certaines façons dont vos renseignements sont
utilisés.
Si vous souhaitez avoir accès à vos renseignements médicaux personnels ou en savoir davantage au sujet des pratiques de confidentialité du Centre de
fertilité d’Ottawa, veuillez contacter Mark Evans, Directeur général, au: 613 686-3378, poste 210.
CORRESPONDANCE PAR COURRIEL
Le Centre de fertilité d’Ottawa requiert le consentement des patients avant de leur communiquer des informations d’ordre non médical incluant : les reçus
et/ou factures, les dates et heures des rendez-vous et les instructions, les nouvelles de la clinique (p. ex. : les bulletins électroniques et évènements) ainsi
que les demandes de rétroaction (sondages). Votre consentement peut être retiré à n’importe quel moment en notifiant le bureau de votre médecin ou en
contactant la centrale de rendez-vous au 613 686-3378, poste 632 ou à [email protected].
LE COMMISSAIRE À L’INFORMATION ET À LA PROTECTION DE LA VIE PRIVÉE (CIPVP) DE L’ONTARIO
Le Commissaire à l’information et à la protection de la vie privée (CIPVP) de l’Ontario s’occupe de l’administration de la législation provinciale relative à la
vie privée pour les dépositaires de renseignements sur la santé. Si vous avez des inquiétudes concernant la manière dont nous manipulons vos
renseignements médicaux personnels, vous pouvez joindre le Commissaire à cette adresse :
Bureau du commissaire à l’information et à la protection de la vie privée de l’Ontario
2, rue Bloor Est, pièce 1400, Toronto (Ontario) M4W 1A8
Téléphone : 416 326-3333 OU 1 800 387-0073; Télécopieur : 416 325-9195; ATS : 416 325-7539; Site Internet : www.ipc.on.ca
J’ai examiné l’information ci-dessus. Je sais que le CFO possède une politique de confidentialité et que je peux demander à consulter cette
politique à n’importe quel moment ou y accéder sur le site Web au www.conceive.ca. VEUILLEZ EXPRIMER VOTRE CONSENTEMENT EN
COCHANT LES CASES CI-DESSOUS.


JE VOUS AUTORISE à mentionner mes renseignements médicaux personnels à mon ou ma partenaire en mon absence et j’autorise
mon ou ma partenaire à mettre à jour ou à modifier mes renseignements médicaux personnels, si nécessaire.
J’ACCEPTE de recevoir la correspondance et les nouvelles de la clinique par courriel et j’ai compris que je pouvais retirer mon
consentement à n’importe quel moment.
Signature du patient/partenaire
M:\1.Patient Agreements-Consents\Registration and Privacy Consent Form (BIL) 25Mar2013.docx
Date