demande d`inscription coordonnées de l`élève

DEMANDE D’INSCRIPTION
CONSIGNES – Nous acceptons désormais les demandes d’inscription pour les élèves en classe de 6 ème, 7ème et 8ème. Veuillez envoyer
votre demande par courrier et la déposer directement à Mott Hall Charter School, 1260 Franklin Avenue, Bronx, NY 10456. Veuillez
écrire lisiblement.
COORDONNÉES DE L’ÉLÈVE
Prénom: ________________________ 2ème prénom: ______________ Nom de famille: __________________________
Niveau scolaire: _____
 Masculin
Sexe:
École actuelle:___________________________
Date de naissance: _____/_____/_____
 Féminin
Arrondissement scolaire communautaire:______
Âge: _____
Domicile de l’élève: ______________________________________________________________
No. Appart.: _____ Ville: ____________________ État: ________ Code postal: ___________
__________________________________________________________________________________________
COORDONNÉES FAMILIALES
Premier parent/ tuteur légal
Prénom: ______________________ 2
Lien de parenté: _______________________________
ème
prénom: ___________ Nom de famille: ______________________ Titre: ____
Téléphone du domicile: (_______) _____________________ Téléphone portable: (_______) _____________________
Téléphone du travail: (_______) __________________ Courriel: ____________________________________________
Deuxième parent/ tuteur légal (optionnel)
Lien de parenté: ______________________________
Prénom: _____________________ 2ème prénom: ____________ Nom de famille: ______________________ Titre: ____
Téléphone du domicile: (_______) _____________________ Téléphone portable: (_______) _____________________
Téléphone du travail: (_______) __________________ Courriel: ____________________________________________
Nom(s) et niveau(x) du/des frère(s) et sœur(s) faisant une demande d’inscription à MHCS (une demande séparée est
nécessaire) ou frère(s) et sœur(s) déjà inscrit(es) à MHCS:
_________________________________________________________________________________________________
En apposant ma signature sur la présente demande, je certifie être le parent/tuteur légal de l’enfant mentionné cidessus et j’ai le droit de l’inscrire à Mott Hall Charter School.
Signature du parent/ tuteur légal: _______________________________________
Date: _______________________
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MHCS Office Use Only:
Received (date): ____________________________
Seat #: ________________________