bulletin d`adhésion entreprise alsace-moselle

CARCEPT-Prévoyance
BULLETIN D’ADHÉSION ENTREPRISE
ALSACE-MOSELLE
Frais de santé - Transport de Déménagement
ENTREPRISE
RAISON SOCIALE :
N° SIREN/SIRET :
CODE NAF :
CODE IDCC :
ADRESSE :
CODE POSTAL :
VILLE :
TELEPHONE :
@
EMAIL :
MODALITÉS D’ADHÉSION (précisez le choix de l’entreprise)
Je soussigné(e)
Mme
M.
PRÉNOM :
NOM :
(représentant légal de l’entreprise ou personne dûment mandatée)
agissant en qualité de :
déclare que mon entreprise adhère au contrat d’assurance collective santé du Transport de Déménagement.
salariés relevant de la catégorie de personnel suivante :
Sont affiliés à ce contrat
Ensemble du personnel
Cadres(1)
Non cadres(2)
(1) Cadres : personnel relevant des articles 4, 4 bis et 36 de la Convention Collective Nationale de retraite et de prévoyance des cadres
(2) Non cadres : personnel ne relevant pas des articles 4, 4 bis et 36 de la Convention Collective Nationale de retraite et de prévoyance des cadres
L’entreprise adhère au :
Régime de base
ou
Régime de base
et
Régime amélioré 1 ou
Régime amélioré 2 ou
Régime amélioré 3
Chaque salarié peut individuellement compléter la garantie du régime choisi en s’affiliant à l’un des régimes optionnels selon le(s) régime(s) souscrit(s) par
l’entreprise. Il peut également étendre la garantie aux membres de sa famille. Le paiement des cotisations liées à l’extension des garanties du régime de base
à ses ayants droit si celui-ci est souscrit seul et le paiement des cotisations liées aux options, le cas échéant, seront alors effectués chaque mois, par prélèvement
automatique sur le compte bancaire du salarié.
L’adhésion prend effet au plus tôt le 1er jour du mois suivant la réception du présent bulletin d’adhésion.
Date d’effet de l’adhésion salariés cadres :
0 1
Date d’effet de l’adhésion salariés non cadres :
0 1
J’ai pris connaissance des contrats d’assurance collective santé du transport de déménagement
Pièces à fournir :
- Extrait de Kbis de moins de 3 mois.
- Justificatif d’identité du représentant légal de l’entreprise.
- Si le signataire du bulletin d’adhésion n’est pas le représentant légal de l’entreprise, le mandat reçu de ce dernier lui donnant le pouvoir d’engager l’entreprise
ainsi qu’un justificatif d’identité du signataire du bulletin d’adhésion.
RÉSERVÉ À CARCEPT-Prévoyance
Fait à le
DEM.007/16.3
Cachet de l’entreprise et signature de son représentant
Réseau :
N° d’adhérent CARCEPT :
Nom du conseiller :
Code du conseiller :
Code/ Nom apporteur :
Conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, les informations transmises via ce formulaire sont destinées à CARCEPT-Prévoyance en sa qualité de responsable du traitement, et pourront être transmises aux entités du
Groupe de protection sociale KLESIA ainsi qu’à ses éventuels réassureurs, prestataires, délégataires de gestion et partenaires commerciaux. Les données sont collectées avec votre consentement dans le cadre de notre relation
contractuelle à des fins de gestion et de prospection commerciale, et pourront également être utilisées à des fins de lutte contre la fraude. Les données sont conservées durant la relation contractuelle, puis jusqu’aux termes des délais de
prescription. Vous disposez de la faculté d’introduire une réclamation auprès de l’autorité de contrôle compétente ainsi qu’un droit d’accès, de rectification, d’effacement, de limitation, de portabilité et d’opposition pour motif légitime aux
données personnelles vous concernant. Pour exercer ce droit, merci d’effectuer votre demande auprès de : KLESIA- Service INFO CNIL- rue Denise Buisson, 93554 Montreuil cedex, ou par courriel à l’adresse suivante : [email protected]
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CARCEPT-Prévoyance, institution de prévoyance du transport régie par les dispositions du Titre III du Livre IX du Code de la Sécurité sociale - 4 rue Georges Picquart - 75017 PARIS
TARIFS MENSUELS EN VIGUEUR À LA DATE D’EFFET DE L’ADHÉSION AU CONTRAT
(exprimés en % du Plafond Mensuel de la Sécurité sociale )
RÉGIME DE BASE
RÉGIME
AMÉLIORÉ 1
RÉGIME
AMÉLIORÉ 2
RÉGIME
AMÉLIORÉ 3
Salarié
0,60 %
+ 0,30 %
+ 0,60 %
+ 0,84 %
Conjoint
0,60 %
+ 0,30 %
+ 0,60 %
+ 0,84 %
0,30 %
+ 0,13 %
+ 0,24 %
+ 0,32 %
+ 0,30 %
-
-
-
+ 0,30 %
-
-
-
+ 0,13 %
-
-
-
Option 2 Salarié
+ 0,60 %
-
-
-
Conjoint
+ 0,60 %
-
-
-
+ 0,24 %
-
-
-
Option 3 Salarié
+ 1,40 %
+ 0,90 %
+ 0,40 %
-
Conjoint
+ 1,40 %
+ 0,90 %
+ 0,40 %
-
+ 0,53 %
+ 0,31 %
+ 0,13 %
-
Option 4 Salarié
+ 1,80 %
+ 1,30 %
+ 0,80 %
+ 0,40 %
Conjoint
+ 1,80 %
+ 1,30 %
+ 0,80 %
+ 0,40 %
+ 0,70 %
+ 0,48 %
+ 0,30 %
+ 0,17 %
Adulte
Enfant à charge (1)
Option 1Salarié
Conjoint
1
Enfant à charge
(1)
Enfant à charge (1)
Enfant à charge (1)
Enfant à charge (1)
Gratuité à compter du 3e enfant.
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du Titre III du Livre IX du Code de la Sécurité sociale - 4 rue Georges Picquart - 75017 Paris