demande de subvention - communes et epci

DEMANDE DE SUBVENTION - COMMUNES ET E.P.C.I.
INVESTISSEMENT
FONCTIONNEMENT
I - IDENTIFICATION DU DEMANDEUR
Nom de la commune, de l’E.P.C.I. :
Siège de la commune, de l’E.P.C.I. :
Personne chargée du dossier :
Nom, Prénom :
:
:
Fonction - Service :
@:
II - PRESENTATION de la DEMANDE
Nouvelle opération
Renouvellement d’opération
Intitulé de l’opération (si tranche fonctionnelle, précisez le n° de tranche) :
Descriptif détaillé (objet, caractéristiques du projet dans sa globalité…) :
Pour la réalisation d’un équipement :
La maîtrise du foncier est–elle acquise ?
Oui
Non
Date de l’autorisation de construire :
En attente
Décision de l’organe délibérant :
Délibération n°:
Date :
1
DEMANDE DE SUBVENTION - COMMUNES ET E.P.C.I.
III – ELEMENTS FINANCIERS
a/ Coût de l’opération :
INVESTISSEMENT
FONCTIONNEMENT
Montant global du projet :
HT
TTC
Montant de la tranche fonctionnelle, objet de la
demande :
HT
TTC
b/ Plan de financement :
Conseil Général :
Conseil Régional :
Etat :
Europe :
Pour obtenir des informations sur les fonds
européens, cliquer ici :
Autres, précisez :
Autofinancement :
Recettes provenant de l’opération :
c/ Echéancier de l’opération :
Délais de réalisation :
Durée :
Date de début :
mois
Echéancier d’engagement des dépenses :
ANNEE
Taux
N
N+1
%
N+2
%
N+3
%
TOTAL
%
100 %
2
DEMANDE DE SUBVENTION - COMMUNES ET E.P.C.I.
IV – AXES ANALYTIQUES
a / Thématique de l’opération :
Merci de préciser...
b/ Rayonnement de l’opération :
Lieu d’implantation du projet :(localisation géographique précise du projet : commune, rue, place…)
Afin de toujours mieux répondre aux attentes et besoins des habitants du Var, le Conseil
Général souhaite connaître précisément la localisation et le rayonnement des actions et projets
qu’il subventionne.
 Si le projet rayonne au-delà de la commune d’implantation, s’agit-il d’un rayonnement :
(cocher la case correspondante)
Sur plusieurs communes, liste des communes concernées :
* Sur Territoire Provence Méditerranée
* Sur Territoire Provence verte
* Sur Territoire Aire Dracénoise
* Sur Territoire Haut Var Verdon
* Sur Territoire Cœur du Var
* Sur Territoire de Fayence
* Sur Territoire Golfe de Saint-Tropez
* Sur Territoire Var Estérel
Départemental
(à cocher uniquement si le projet s’étend à toutes les communes du Département du Var)
Régional
(à cocher uniquement si le projet s’étend à toutes les communes du Département du Var et au-delà en
Région P.A.C.A.)
National
(à cocher uniquement si le projet s’étend à toutes les communes du Département du Var et au-delà en France)
3
DEMANDE DE SUBVENTION - COMMUNES ET E.P.C.I.
c/ Les objectifs visés par l’opération :
d/ Les usagers concernés prioritairement par l’opération :
e/ L’opération fera t-elle l’objet ?
d’un suivi à l’aide d’indicateurs
d’une évaluation par vos services
(en interne)
d’une évaluation d’un cabinet extérieur
ne fait l’objet d’aucune procédure
d’évaluation
REPRESENTANT LEGAL de la COMMUNE ou de L’E.P.C.I. :
Nom, Prénom
Signature et cachet
DATE :
4
DEMANDE DE SUBVENTION - COMMUNES ET E.P.C.I.
PIECES OBLIGATOIRES A JOINDRE AU FORMULAIRE
Délibération du Conseil Municipal ou de l’organisme délibérant approuvant l’opération, son plan de
financement et, le cas échéant, autorisant le maire à signer tout document avec le Conseil Général du Var
Devis Quantitatif et Estimatif (établi par le maître d’œuvre, l’entreprise ou le fournisseur).
En
cas de première demande (ou en cas de changement de références bancaires) : fournir
d'Identité Bancaire, statuts et numéro SIRET.
Relevé
INVESTISSEMENT : Pièces complémentaires à joindre si votre opération s'inscrit dans l'une des
thématiques suivantes :
Pour une opération concernant une acquisition foncière (hors politique habitat),
Pour une opération concernant la politique de l'habitat (achat foncier bâti, foncier non bâti,
création de logements sociaux, réhabilitation ...),
Pour une opération concernant une structure d'accueil pour personnes âgées ou handicapées,
Pour une opération concernant un équipement culturel,
Pour une opération concernant une zone d'activité,
Pour une opération touristique,
Pour une opération concernant la protection de l'environnement (hors thématiques eau, forêt,
assainissement).
FONCTIONNEMENT : Pièces complémentaires à joindre si votre opération s'inscrit dans l'une des
thématiques suivantes :
Pour une manifestation ou un projet culturel,
Pour une manifestation économique,
Pour une manifestation touristique,
Pour une opération concernant la protection de l'environnement (hors thématiques eau, forêt,
assainissement).
5