DEMANDE DE TÉMOIGNAGE
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DEMANDE DE TÉMOIGNAGE
DEMANDE DE TÉMOIGNAGE CAMPAGNE 2015 INSTRUCTIONS 1. Compléter le formulaire en une seule étape, car une fois enregistré, il n’est plus possible de le modifier. 2. Enregistrer. 3. Retourner à Centraide par courriel à [email protected], dans un délai minimum de 10 jours ouvrables avant la tenue de l’événement. IDENTIFICATION DE L’ORGANISATION Nom de l’organisation Adresse de l’organisation Arrondissement ou ville Code postal Salle, étage ou local du témoignage* * Si le témoignage doit avoir lieu à une adresse différente que celle de l’organisation, veuillez préciser cette adresse dans les commentaires. Le lieu du témoignage est-il libre d’accès? Oui Non, il est sécurisé. Si le lieu est sécurisé, quelles sont les consignes pour l’accès au lieu? # du dossier PERSONNE RESSOURCE DE L’ORGANISATION Nom Téléphone Cellulaire Courriel Est-ce que la personne ressource est celle qui accueillera le porte-parole le jour du témoignage? Oui Non Si la réponse est non, veuillez remplir les champs suivants : PERSONNE RESPONSABLE DE L’ACCUEIL DU PORTE-PAROLE Nom Téléphone Y a-t-il un stationnement sur place? Oui Non Cellulaire Si le stationnement est payant, s’agit-il Choisir Courriel Si le stationnement est payant, est-il prévu que le porte-parole reçoive un remboursement? Oui Non Si oui, de quelle façon? REPRÉSENTANT DE CENTRAIDE QUI SERA PRÉSENT LORS DU TÉMOIGNAGE Nom Commentaires DÉTAILS DE LA DEMANDE Date du témoignage Heure d’arrivée du porte-parole Heure du témoignage Durée du témoignage* * Veuillez, svp, allouer un minimum de 10 minutes Est-ce que le témoignage aura lieu au cours d’une activité spéciale ou d’un dîner ? Oui Non Si oui, veuillez préciser le contexte et si le porte-parole doit rester durant toute l’activité. Si le témoignage a lieu durant un dîner, est-ce que le porte-parole est invité à dîner avec le groupe ? Oui Non Nombre de personnes qui seront présentes À qui est destinée la présentation Choisir Majorité de Choisir Âge moyen Choisir Type d’emploi Commentaires ou précisions relatives à la demande ESPACE RÉSERVÉ À CENTRAIDE Organisme Téléphone Nom du porte-parole Cellulaire Nom de l’accompagnateur (s’il y a lieu) Courriel Pour toute question relative à votre demande ou pour apporter des changements à celle-ci, veuillez contacter Marie-Andrée Leclerc, au minimum 48 h avant la tenue du témoignage, au 418 660-2100 (poste 285), ou par courriel à [email protected].