Évaluation préliminaire - Classe professionnelle

Évaluation préliminaire de la classe professionnelle
SOLOMC Assurance salaire
SOLOMC Assurance frais d’affaires
A. Renseignements de base
Prénom : _________________________ Nom : _________________________
H F
Date de naissance : ___________
B. Profil d’emploi
1. Profession ou métier : __________________________________________________________________________________________
2. Désignation professionnelle ou diplôme obtenu (niveau d’études) : ____________________________________________________
3. a) Depuis quand exercez-vous cette profession ou ce métier? : _______________________________________________________
b) Si depuis moins de 3 ans, indiquez votre emploi précédent : _______________________________________________________
4. Indiquez vos fonctions et le pourcentage de temps que vous consacrez à chacune d’elles :
Fonctions
Pourcentage (%)
Détails
Manuelles ou physiques
Gestion ou travail de bureau
Ventes
Supervision
Conduite de véhicule
Autres, précisez :
TOTAL :
100 %
5. a) Nombre d’heures travaillées par semaine : ______________
b) Nombre de semaines travaillées par année : _______________
c) Nombre d’heures travaillées par semaine au cours des 4 dernières semaines : ______________
d) Pourcentage du temps travaillé à domicile : ______ %
• Si vous travaillez plus de 50 % du temps à domicile et que cette demande concerne SOLOMC Assurance salaire, répondez à la question 6.
• Si vous travaillez plus de 25 % du temps à domicile et que cette demande concerne SOLOMC Assurance frais d’affaires, répondez à la question 6.
6. Si vous exploitez un commerce à domicile, avez-vous :
• des numéros de téléphone différents pour le domicile et pour le travail ou un site Internet pour votre entreprise?  Oui
• une entrée séparée désignée pour votre entreprise ainsi qu’une enseigne affichée?
• un achalandage découlant d’un bon emplacement?
7. Occupez-vous un autre emploi à temps partiel ou à temps plein?
 Oui  Non
Si oui, veuillez indiquer : a) vos fonctions exactes : _________________________________________________________________
MC
 Oui
 Oui
 Non
 Non
 Non
b) le nombre d’heures travaillées par semaine : ___________ c) votre revenu annuel : ____________
Marque de commerce propriété de Desjardins Sécurité financière, compagnie d’assurance vie.
Desjardins Assurances désigne Desjardins Sécurité financière, compagnie d’assurance vie.
C. Profil de l’entreprise ou de l’employeur
1. a) Nom de l’entreprise : __________________________________ b) Nature de l’entreprise : _____________________________
c) Adresse complète : ________________________________________________________________________________________
d) Site Internet de l’entreprise : ________________________________________________________________________________
e) Depuis quelle date travaillez-vous pour cet employeur ou à votre propre compte? ___________________________________
f) Si vous êtes travailleur autonome ou propriétaire d’une entreprise, indiquez le :
nombre d’associés ou d’actionnaires : ______________
Pourcentage des parts : __________ %
nombre d’employés à temps plein (à l’exclusion des propriétaires) : ________________________
nombre d’employés à temps partiel (à l’exclusion des propriétaires) : _______________________
D. Profil du revenu gagné annuel net assurable
Le revenu gagné annuel net assurable est le revenu gagné après dépenses, mais avant impôts.
Votre situation d’emploi actuelle




Revenu de l’année en cours Revenu de l’année précédente Revenu de l’avant-dernière année
Employé
Employé à commission
Travailleur autonome
Associé
Revenu de l’année précédente Revenu de l’avant-dernière année
Salaire
Compagnie constituée
en personne morale (inc.)
Profit / Perte en fonction
de la quote-part
Total
Date de fin de l’exercice financier :
Pour plus de détails sur le revenu assurable déclaré, référez-vous à la page 7 de la Proposition Vie, santé et invalidité.
E. Commentaires généraux
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
F. Informations sur le conseiller
Prénom : __________________________ Nom : ____________________________ Centre financier : __________________________
Téléphone : ________________________ Courriel : _______________________________________ Date de la demande : _________
G. Réponse du département des nouvelles affaires
Classe occupationnelle : _________ Éligible au relèvement de classe: ________ Commentaires : ____________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Nom de l’analyste : _______________________________________________________________ Date : ________________________
Note :Le présent document n’est ni une proposition ni une offre d’assurance ni un contrat d’assurance. L’évaluation préliminaire de la classe occupationnelle faite par
Desjardins Sécurité financière est basée exclusivement sur l’information qui lui a été fournie. Desjardins Sécurité financière ne peut garantir que son évaluation
demeurera la même suite à l’analyse de la proposition d’assurance (laquelle pourrait notamment contenir des informations supplémentaires ou différentes).
À l’attention des conseillers :Afin de faciliter le traitement de votre demande d’assurance Solo, une copie du présent document doit être jointe à toute proposition
pour les cas évalués en pré-qualification.
Transmettre par courriel à l’adresse :
[email protected].
Le formulaire vous sera retourné dans les 24 heures.