Document de déménagement – Mon ancienne adresse

Document de déménagement – Mon ancienne adresse
Cher client, veuillez compléter ce document avec les données de l’habitation que vous quittez. Pour éviter qu’OCTA+ ne vous envoie des factures
pour cette adresse après la date du déménagement, veuillez soit faire sceller les compteurs par le gestionnaire de réseau, soit faire compléter et
faire signer la partie du document réservée au nouvel occupant ou propriétaire de votre ancienne habitation. Nous vous prions de nous faire
parvenir ce document dûment rempli et signé par les deux parties endéans les sept jours calendriers après la date de votre déménagement afin de
garantir un traitement correct de votre déménagement. Ce document n’est pas un contrat.
Vos coordonnées personnelles et celles de votre ancienne habitation
Numéro de client : | | | | | | | |
Date de déménagement : | D | D | M | M | Y | Y | Y | Y |
Nom : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
L’adresse que je quitte est :
Rue : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Nr : | | | | |
Boîte : | | | | |
Code Postal : | | | | | Localité : | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Je ferai sceller les compteurs par mon gestionnaire de réseau . Dans ce cas vous ne devez pas faire compléter la
partie du nouvel occupant ou propriétaire ci-dessous. Attention ; vous devez vous-même contacter votre gestionnaire de réseau afin de
faire sceller vos compteurs.
A partir de la date de déménagement, OCTA+ enverra toute correspondance à :
Rue : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Nr : | | | | |
Boîte : | | | | |
Code Postal : | | | | | Localité : | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Données de consommation
Electricité
Date du relevé
Code EAN (18 chiffres)
|D|D|M|M|Y|Y|Y|Y|
Numéro de compteur
Index
Jour :
Nuit :
Excl Nuit :
|5|4| | | | | | | | | | | | | | | | |
Gaz Naturel
Date du relevé
Code EAN (18 chiffres)
|D|D|M|M|Y|Y|Y|Y|
Numéro de compteur
Index
|5|4| | | | | | | | | | | | | | | | |
Données du nouvel occupant ou propriétaire
Nom : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Prénom : | | | | | | | | | | | | |
Forme juridique : | | | | |
Société : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Numéro d’entreprise : BTW BE | | | | | - | | | | - | | | |
E-mail : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Téléphone/GSM : | | | | | | | | | | |
Cochez une des possibilités suivantes :
Si aucune des possibilités n’est indiquée, le nouvel occupant ou le propriétaire s’engage à payer la consommation éventuelle à OCTA+ jusqu’à ce que son
fournisseur reprenne la fourniture.
Je suis déjà client chez OCTA+. Mon numéro de client est | | | | | |.
Dans ce cas, n’oubliez pas de remplir et nous envoyer un document de déménagement identique pour votre nouvelle adresse.
Je ne suis pas client chez OCTA+, et je ne veux pas clôturer la fourniture.
Je dois alors prendre contact au plus vite avec mon ancien fournisseur afin que mon contrat de fourniture se poursuive à ma nouvelle adresse.
Mon ancien fournisseur est | | | | | | | | | | | | | | | | Si je n’ai pas encore de contrat de fourniture, je dois souscrire au plus vite un
contrat avec un fournisseur de mon choix. Si j’omets d’effectuer ces démarches, mon alimentation pourrait le cas échéant être coupée au terme
d’une procédure de régularisation initiée par le GRD
Je souhaite devenir client chez OCTA+.
Je m’engage à renvoyer le contrat OCTA+ que je recevrai prochainement dûment rempli et signé.
L’habitation est inoccupée. En tant que propriétaire de cette habitation, je veux payer le minimum puisqu’il n’y aura pas ou très peu de
consommation. Dès que la maison sera de nouveau occupée, j’en informe OCTA+ immédiatement.
Signatures, pour accord
Occupant en partance (nom, prénom + signature)
Nouvel occupant (nom, prénom + signature)
Date :
Date :
Renvoyez ce document endéans les sept jours calendriers après votre déménagement afin de permettre à OCTA+Energie de traiter votre déménagement correctement.
OCTA+Energie sa, Schaarbeeklei 600, 1800 Vilvoorde – [email protected] – 078-05 25 00