Formulaire de demande d`attestation de réussite à un examen de l

Formulaire de demande d’attestation de réussite à un examen
de l’enseignement agricole
NOM : …………………………………………………………………………………………..
NOM de jeune fille : ……………………………………………………………………………
Prénoms : …………………………………………………………………………………….….
Date de naissance : ……………………………………………………………………………...
Intitulé du diplôme demandé le plus précis possible (exemple CAPA Services en Milieu
Rural) : ………………………………………………………………………………………….
Année précise de passage de l’examen : ……………………………………………………….
Etablissement dans lequel vous avez suivi la formation : ………………………………………
Téléphone ou vous êtes joignable en journée : …………………………………………………
Adresse actuelle ou l’attestation de réussite vous sera envoyée : …..…………………………..
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NB1 : L’administration dispose d’un délai légale de deux mois pour répondre aux demandes
des usagers
NB 2 : Il se peut que le document demandé n’ai pas été archivée et que l’administration puisse
ne pas répondre à votre demande.
NB 3 : Les seules archives possédées sont celles de réussite à un examen organisé par le
Ministère de l’agriculture (exemple le Ministère ne possède pas d’archive sur un certificat de
spécialisation ou le CCTAR…)
A retourner au SRFD – Service examen – 165 rue Garibaldi – BP 3202 – 69401 Lyon –
Cedex 03