Ensemble, faisons gagner la vie

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Formulaire d’ordre permanent destiné à la banque
Je soussigné(e),
 Madame
 Mademoiselle
 Monsieur
Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rue. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N° . . . . . . . . . . . . . . . . Bte . . . . . . . .
Code Postal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Localité. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E-mail. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de naissance. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél./GSM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Titulaire du compte n°. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prie mon organisme bancaire (nom). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
de verser mensuellement par le débit de mon compte la somme de :  5€
À partir du ......./......./............ au compte bénéficiaire des
Date ......./......./............
 10€
 15€
.........€
BE47 0001 0350 7080
Signature :
Je reste libre de résilier cet ordre permanent à tout moment.
Merci de bien vouloir renvoyer ce formulaire à l’adresse suivante ‘Les Amis de l’Institut Bordet’ asbl
Rue Héger Bordet, 1 – 1000 Bruxelles. Nous nous chargerons de le transmettre à votre banque.
Ensemble, faisons gagner la vie !
02/541 34 11 - [email protected] - www.amis-bordet.be