Formulaire d`inscription : 20km de Lausanne Les 23 et 24 avril 2016

Formulaire d’inscription : 20km de Lausanne
Les 23 et 24 avril 2016
Nom de l’équipe : ___________________________________________________________________________
Responsable de l’équipe (Nom, Prénom, natel) : ___________________________________________________
Discipline choisie :
 2km
 4km
 walking
 nordic walking
 10km
 20km
Temps estimé : ___________________________________________________________________________
Les autres membres de l’équipe (Nom, Prénom, Sexe, date de naissance, nationalité, adresse, Tél., courriel, temps estimé)
Nom, Prénom
Sexe
(F ou
M)
Date de
naissance
Nationalité
Adresse complète
Téléphone
Courriel
Temps
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
En signant ci-après, je m’engage à respecter le règlement de la course comme stipulé par les organisateurs via leur site
internet : http://www.20km.ch . Dès réception du règlement, vous recevrez une confirmation d’inscription et peu de temps
avant la course vous recevrez votre groupe de départ et les modalités pour recevoir votre dossard.
Signature :
Date :
Je règle mon inscription par versement sur Compte bancaire :
Iban du CCP : CH02 0900 0000 1005 3915 5 Mention : 20 Km
Pour tout renseignement complémentaire, merci de prendre contact avec Perrine Rolle, chargée de la collecte de fonds par :
natel : 079 925 08 81 ou par courriel : 20km[at]olbis.ch . Merci de retourner impérativement ce document avant le 1er avril 2016.
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