LA CHAINE MEDICALE DES SECOURS SOMMAIRE

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LA CHAINE MEDICALE DES SECOURS
SOMMAIRE
LA CHAINE MEDICALE DES SECOURS................................................................................... 1
SOMMAIRE............................................................................................................................ 1
L'ORGANISATION DES SECOURS .......................................................................................................2
Opposition de deux modes de relevage .................................................................................2
Évacuation et accueil hospitalier ...........................................................................................2
LA CHAINE DES SECOURS MEDICAUX .................................................................................................3
Principes généraux: les modes opératoires ............................................................................3
Évacuation immédiate..........................................................................................................3
Évacuation différée..............................................................................................................4
Évacuation médicalisée ........................................................................................................4
Premier scénario .................................................................................................................4
Deuxième scénario ..............................................................................................................5
Troisième scénario...............................................................................................................5
Premier principe ..................................................................................................................5
Deuxième principe...............................................................................................................6
Troisième principe ...............................................................................................................6
Première phase d'improvisation ............................................................................................6
Deuxième phase d'organisation ............................................................................................7
MÉDECINE DE L'“AVANT” .........................................................................................................8
Fonctions de la « chaîne de secours médicaux » ....................................................................8
Chronologie de la médicalisation ......................................................................................... 10
Décision de mise en œuvre ................................................................................................ 10
Éléments constitutifs et intégration ..................................................................................... 10
Support technique ............................................................................................................. 10
Soins dans les structures provisoires ................................................................................... 11
Justification....................................................................................................................... 11
Décision de mise en place .................................................................................................. 12
Éléments constitutifs.......................................................................................................... 12
Support technique ............................................................................................................. 13
Application pratique........................................................................................................... 13
Poste médical avancé (PMA)............................................................................................... 13
Organisation générale du PMA et moyens mis en œuvre ....................................................... 16
Centre médical d'évacuation ............................................................................................... 18
Organisation générale du CME et moyens mis en œuvre ....................................................... 22
MEDECINE DE L'« ARRIERE»......................................................................................................... 24
Préparation architecturale .................................................................................................. 26
Renfort en personnels........................................................................................................ 26
Pluridisciplinarité des équipes soignantes............................................................................. 27
Nouvelles agressions.......................................................................................................... 27
Renfort en matériel et médicaments.................................................................................... 27
Création (ou renforcement) de certaines structures spécifiques ............................................. 28
Liaisons, transmissions....................................................................................................... 28
Accueil et information des familles ...................................................................................... 28
Accueil et information des médias ....................................................................................... 28
Information et comptes rendus aux autorités sanitaires locales.............................................. 28
ECole d’Application de Sécurité Civile – Valabre
L'ORGANISATION DES SECOURS
OPPOSITION DE DEUX MODES DE RELEVAGE
Actuellement on peut opposer dans le monde deux conceptions
diamétralement opposées :
¬ La conception du transport rapide vers un milieu hospitalier; le
convoyage étant assuré par du personnel paramédical formé (ou
non) aux techniques de soins urgents (Scoop and run);
¬ La conception de la médicalisation de l'« avant » qui permet de
réaliser sur le terrain des gestes médicaux même très élaborés et
d'assurer, si nécessaire, une surveillance médicale pendant
l'évacuation (Stay and stabilise).
Les deux conceptions ne sont pas entièrement opposées car il faut tenir
compte du nombre et de la gravité des victimes nécessitant soit l'emploi
des moyens normaux, soit de moyens plus exceptionnels qui
correspondent le plus souvent à la concentration et à la montée en
puissance de moyens normaux.
L'évacuation sous contrôle de paramédicaux entraînés peut représenter
malgré tout une solution intermédiaire surtout s'il n'existe que peu de
médecins sur le terrain; et il en est de même dans les catastrophes
majeures avec l'emploi d'autres professions de santé (secouristes
sanitaires) tels que dentistes, sages-femmes, pharmaciens.
Lors de la guerre du Viêt-nam, le relevage et les premiers soins étaient
assurés par des « paramédics » amenés rapidement par hélicoptère
auprès des blessés; ils disposaient au minimum de moyens de ventilation,
perfusion, sédation.
Depuis, la doctrine de « médicalisation de l'avant » a progressé,
notamment pour le Service de santé des armées lors de la « guerre du
Golfe ».
ÉVACUATION ET ACCUEIL HOSPITALIER
Les évacuations consistent à faire diriger vers des formations de
traitement les victimes dont l'état justifie une hospitalisation.
La spécificité des évacuations en situation de catastrophe est liée à la
phase précédente : tri et mise en condition.
L'hospitalisation est la finalité de toute organisation de secours qui prend
en charge des victimes.
Lors d'un accident collectif ou d'une catastrophe comportant de
nombreuses victimes, les problèmes d'accueil se poseront d'une façon
différente suivant :
¬ Les possibilités de répartition des victimes sur plusieurs hôpitaux,
par les SAMU;
¬ Le degré de préparation de l'hôpital à un afflux massif de blessés;
¬ le degré de mise en condition préalable dont auront pu bénéficier les
victimes avant leur arrivée.
Chef de Section Sauvetage Déblaiement – SDE 3 – V 06.1
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LA CHAINE DES SECOURS MEDICAUX
PRINCIPES GENERAUX: LES MODES OPERATOIRES
Les modes opératoires représentent la façon dont sont coordonnées les
différentes phases de secours, ce sont les procédures de mise en oeuvre
de toutes les actions entreprises, en particulier sur le terrain; la chaîne
médicale est concernée au premier chef par les modes opératoires dans
la mesure où ils conditionnent les modalités et l'efficacité de la prise en
charge des victimes.
En France comme dans la plupart des pays industrialisés, les modes
opératoires sont relativement standardisés et ils sont adaptés à la nature
des risques qu'ils ont à combattre; à titre d'exemple, extinction d'incendiesauvetage, recherche et sauvetage en mer, recherche et sauvetage en
montagne, sauvetage-déblaiement, désincarcération, intervention en
atmosphère toxique ou radioactive... ; liste non exhaustive mais qui
objective la pluralité et la diversité des moyens et des actions de secours
dans lesquels devront s'intégrer les secours médicaux.
On peut donc distinguer trois phases élémentaires dominées par des
actions distinctes : les sauvetages, les secours et les soins qui vont faire
intervenir plusieurs sortes de personnels.
Même s'il y a des différences significatives dans le domaine du sauvetage,
différences portant à la fois sur les matériels et sur les techniques, elles
n'ont que peu d'influence puisque la finalité du sauvetage est d'extraire le
plus rapidement possible une victime (ou un groupe de victimes) du lieu
où elle se trouve.
Il n'en est pas de même des secours et des soins médicaux où peuvent
s'opposer diverses conceptions.
ÉVACUATION IMMEDIATE
Dès le dégagement ou le relevage il y a évacuation - en fait transport
simple - vers l'hôpital le plus proche, le plus vite possible sans autre soin
qu'une mise sur un brancard.
Dans une conception analogue on a pu voir des victimes arriver à l'hôpital
convoyées par leurs proches.
Dans ces conditions peu importent la qualification des conducteurs
convoyeurs et le type de véhicule dans la mesure où aucune assistance
n'est envisagée. Il s'agit là d'évacuations dites « sauvages » que l'on peut
éviter à la fois par une information précoce des populations et par des
consignes opérationnelles très strictes pour les premiers intervenants :
service de police et de gendarmerie, sapeurs-pompiers, association de
secouristes... le maintien sur place de toutes les victimes doit être un
impératif absolu pour tous les acteurs. Elles sont toujours préjudiciables
aux victimes (absence de triage et de soins, pas d'identification). Ce type
d'évacuation se rencontre encore quelquefois dans la première phase dite
d'improvisation.
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ÉVACUATION DIFFEREE
Le schéma opérationnel est modifié en ce sens que la présence sur le
terrain de personnels secouristes permet la réalisation de gestes de
survie, élémentaires certes, mais indispensables pour la poursuite des
opérations. Ce sont d'ailleurs ces mêmes secouristes qui assurent la
relève ou le dégagement et qui réalisent ensuite des soins simples (arrêt
des hémorragies, liberté des voies aériennes, ventilation artificielle,
immobilisation des fractures...) et enfin l'évacuation.
C'est la mission dévolue en France aux sapeurs-pompiers depuis plus de
60 ans et qui fut ensuite généralisée à partir de Paris sur tout le territoire
national puis dans nombre de capitales étrangères.
C'est aussi maintenant, au plan quotidien, la mission qui peut être confiée
à des associations de secourisme qui apportent leur concours aux
pouvoirs publics soit à titre permanent, soit à titre occasionnel.
Ce schéma d'action existe en France et dans de nombreux pays
européens.
ÉVACUATION MEDICALISEE
Dès le dégagement (ou même avant dans certain cas) la victime est prise
en charge par une équipe médicale qui participe aussi aux opérations de
sauvetage et de secours.
Après les soins médicaux, l'évacuation est ensuite réalisée sous
surveillance médicale jusqu'à l'hôpital récepteur; c'est la médicalisation
des secours qui tend actuellement à s'imposer partout pour les victimes
les plus graves.
L’analyse critique de ces trois scénarios objective le fait qu’ils sont tous
mis en œuvre actuellement aussi bien dans les accidents quotidiens et
individuels que dans les accidents collectifs comportant de très
nombreuses victimes
PREMIER SCENARIO
Il ne pourrait être justifié en urgence quotidienne que si l'état de la victime
est bénin et l'hôpital très proche, le service d'accueil prévenu, le plateau
technique adapté à une éventuelle aggravation; par contre il serait
totalement illégitime en urgence collective et surtout en situation de
catastrophe pour les raisons inverses : gravité des victimes, éloignement
des hôpitaux, surcharge des services d'accueil et inadaptation des
plateaux techniques, insuffisance des moyens d'évacuation ou retard dans
les évacuations : toutes conditions qui vont augmenter les conséquences
de la catastrophe en majorant la mortalité par défaut de soins appropriés.
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DEUXIEME SCENARIO
Il peut être légitimé dans la mesure où un bilan initial aura permis de
mettre en évidence le caractère modéré de l'agression initiale et son peu
d'évolutivité, caractère bénin confirmé à distance par une liaison avec une
équipe médicale, de réaliser une mise en condition élémentaire pour
stabiliser les lésions, de faire prévenir l'hôpital récepteur de l'arrivée de la
victime.
II doit être maintenu en situation de catastrophe si sur place, une ou
plusieurs équipes médicales auront pu contrôler le bilan initial, ce qui
permettra d'envisager un meilleur emploi des équipes médicales là où
elles seront réellement nécessaires et une économie de personnels pour
les opérations d'évacuation. Il y a intérêt à ce que l'hôpital récepteur se
prépare à la réception de victimes en nombre par la mise en œuvre d'un
Plan « Blanc » préalablement établi et enseigné aux personnels.
TROISIEME SCENARIO
C'est le schéma souhaitable pour toute situation agressive dans laquelle
se trouvent impliquées une ou plusieurs victimes quelles que soient la
gravité initiale de la situation et les probabilités d'aggravation; il n'est pas
applicable à toutes les victimes en situation de catastrophe car il est déjà
difficilement réalisable tel quel en pratique courante où il n'est nécessaire
de ne « médicaliser » que les situations graves (détresses vitales et
urgences vraies).
Il faut donc faire face à la situation nouvelle qui se crée, et on devra mettre
en œuvre un nouveau mode d'exercice des secours et des soins
médicaux en situation de catastrophe : la médecine de catastrophe se
justifiant à la fois par une doctrine particulière et un enseignement
spécifique. La mise en œuvre de soins médicaux doit cependant tenir
compte de trois principes directeurs essentiels.
PREMIER PRINCIPE
L'hôpital, en tant que structure d'accueil, reste le seul lieu dispensateur de
soins efficaces; c'est la finalité même de l'hôpital.
C'est indiscutable en situation d'urgence individuelle et c'est là un des
arguments en faveur de la rapidité d'évacuation.
Cela devient plus aléatoire quand il y a de très nombreuses victimes et
que l'hôpital ne peut faire face simultanément à cet afflux massif de
blessés.
Cela devient pratiquement impossible quand l'hôpital est détruit, débordé
par le nombre de victimes, inadéquat par la valeur de son plateau
technique ou tout simplement trop loin du lieu de la catastrophe.
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DEUXIEME PRINCIPE
La connaissance des mécanismes physio-pathologiques et de l'évolution
de certaines lésions justifient que soient instaurés sur place des soins
spécifiques par des personnels spécialisés sous peine d'aggravation
inéluctable et irréversible.
TROISIEME PRINCIPE
Si l'hôpital est trop éloigné, s'il est détruit, il est indispensable de recréer
sur place des structures de soins provisoires qui, dans des conditions
moins sophistiquées certes, mais tout aussi efficaces, pourront permettre
de réaliser l'essentiel des traitements précoces avant d'envisager
l'évacuation vers « l'arrière » vers la zone disposant d'hôpitaux en état de
fonctionner.
Par ailleurs, l'expérience enseigne qu'il y a toujours dans le déroulement
et la mise en place des secours lors de la réponse à la catastrophe, deux
étapes chronologiques, ce qui est un argument supplémentaire pour une
organisation rationnelle préétablie.
En effet, on observe successivement deux phases, une première phase
d'improvisation qui succède à la surprise de l'événement et à la
destructuration passagère du groupe social puis une deuxième phase
d'organisation ou de secours structurés.
PREMIERE PHASE D'IMPROVISATION
Elle débute immédiatement après l'accident et se caractérise, au plan des
secours, par un certain nombre de comportements inadéquats :
¬ Evacuations intempestives sans soins préalables et sans
coordination;
¬ Soins dispensés au hasard, sans triage préalable, les victimes les
plus graves pouvant être prises en charge après des blessés légers;
¬ Soins dispensés sur place, sans tentative de regroupement, dans
des conditions matérielles difficiles voire dangereuses pour les
victimes comme pour les « sauveteurs »;
¬ Soins inappropriés compte tenu des lieux et de l'état des victimes.
C'est une phase qui se caractérise donc essentiellement par :
¬ L'absence de concertation entre tous les intervenants;
¬ L'improvisation de l'ensemble des actions de secours;
¬ Le caractère émotionnel de l'ambiance générale et des réactions
comportementales individuelles et collectives et qui peut atteindre
sans distinction aussi bien les témoins, les victimes, mais aussi, les
sauveteurs, les secouristes et les médecins, les médias et les «
décideurs » : les autorités responsables présentes sur le site
immédiatement après l'accident.
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Cette phase peut durer plus ou moins longtemps de quelques minutes à
plusieurs jours dans les catastrophes majeures à l'échelon d'une région.
Cette désorganisation n'est pas générale et homogène, dans les
catastrophes, très étendues on peut voir des zones à désorganisation plus
ou moins accentuée. Au plan sanitaire, cette phase initiale de
désorganisation correspond à « un intervalle libre thérapeutique » (ou
préthérapeutique).
Dans certains cas de catastrophe majeure, des actions élémentaires de
sauvetage pur peuvent être entreprises par les structures locales de
secourisme et en particulier par les structures associatives.
Il est indispensable que des médecins locaux, indemnes mais isolés,
puissent intervenir efficacement; leur action doit alors tenir compte de la
mise en œuvre ultérieure des renforts aussi bien à l'échelon local, régional
ou national.
Cette phase initiale correspond aussi à la période d'alerte et de
transmission des premiers renseignements qui vont aboutir aux centres de
décisions.
DEUXIEME PHASE D'ORGANISATION
Elle commence plus ou moins rapidement en fonction de l'importance et
de la compétence du dispositif de secours mis en place.
Elle va aboutir à la mise en place de la chaîne médicale et à son
intégration dans le dispositif général de secours.
Elle correspond à « l'avant », sur le site, à ce qu'a mis en place la
médecine militaire pour la zone de combat en implantant toute une
organisation de soins qui s'échelonnent de « l'avant » (zones de combat)
« vers l'arrière » (zone normale).
La médecine de catastrophe qui s'en inspire doit, elle aussi, comprendre
deux échelons : la médecine de l'avant, sur le site et la médecine de
l'arrière ou des hôpitaux d'accueil ; entre les deux se situe la médecine de
convoyage ou de l'évacuation.
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MÉDECINE DE L'“AVANT”
FONCTIONS DE LA « CHAINE DE SECOURS MEDICAUX »
La chaîne des secours médicaux représente un des aspects de
l'organisation générale des secours dans laquelle elle s'intègre étroitement
en cas de catastrophe entraînant de nombreuses victimes; elle se
matérialise dans l'espace et le temps.
Dans le temps elle commence dès la connaissance du sinistre et de ses
implications humaines : « mobilisation » et activation des unités de
secours, alerte des hôpitaux, etc.
Elle se termine dès que les problèmes sanitaires locaux ont été réglés par
la prise en charge médicale des victimes et la prise en charge médicosociale des réfugiés.
Dans l'espace, elle commence sur le site de la catastrophe et se termine
à l'hôpital.
La mise en oeuvre de la chaîne des secours médicaux fait intervenir un
certain nombre d'organismes divers qui vont lui conférer une
hétérogénéité dans les moyens utilisés (matériels et personnels).
Il convient donc, qu'à l'absence d'une homogénéité parfaite des moyens,
se substituent une unicité de doctrine et une unité de commandement en
matière de secours médicaux.
Les facteurs décisifs d'efficacité résident dans :
¬ L'intégration complète de la chaîne médicale dans l'organisation
générale des secours;
¬ La mise en place pour chaque catastrophe, entre le site même où se
trouvent les victimes et les structures d'accueil hospitalières, d'un
certain nombre de structures intermédiaires obligatoires permettant :
la médicalisation des premiers secours et des dégagements
difficiles, (médecine « de l'avant »), la catégorisation des victimes et
les gestes immédiats de survie, le traitement d'attente autorisant et
facilitant le transport en milieu hospitalier avec ou sans
accompagnement médical.
Les secours médicaux sont réalisés d'une façon linéaire du site de la
catastrophe jusqu'aux structures d'accueil; plusieurs éléments parallèles
peuvent fonctionner prenant en compte des aspects différents de la
catastrophe :
¬ Traitement des victimes graves pour lesquelles le pronostic vital
(et/ou fonctionnel) est engagé;
¬ Prise en charge des blessés très légers ne nécessitant qu'une brève
hospitalisation ou des soins ambulatoires;
¬ Prise en compte des autres aspects somatiques et psychiques de la
catastrophe (problèmes épidémiologiques, psychiatriques, etc.).
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Son rôle consiste dans la réalisation d'une série d'opérations :
¬ Participation aux reconnaissances, au balisage, à la sectorisation de
la zone sinistrée et à l'appréciation de certains risques évolutifs;
¬ Synthèse de tous les renseignements concernant l'état des victimes
et les secours aux personnes;
¬ Mise en place des structures sanitaires provisoires et de leur
logistique;
¬ Participation à la mise en place, au contrôle du dégagement et de la
relève des victimes dont elle assure éventuellement la médicalisation
(noria de relevage jusqu'au premier poste médical) dans les
conditions acceptables de sécurité;
¬ Réalisation du triage primaire, de la mise en condition de survie et de
transport des victimes ;
¬ Fonctionnement des norias d'évacuation de ramassage : du premier
poste médical au centre médical d'évacuation;
¬ Préparation et mise en oeuvre de la noria d'évacuation (ou grande
noria) à destination des structures hospitalières de l'arrière;
¬ Participation éventuelle au convoyage et à l'évacuation vers les
structures de soins définitives (hôpitaux) ;
¬ Répartition des victimes, préparation de leur accueil hospitalier y
compris l'accueil dans les zones de transit (gare, aéroport,
hélistation);
¬ Prise en compte de l'ensemble des autres problèmes sanitaires
susceptibles d'apparaître (hygiène et salubrité, panique et
phénomènes de foule...);
¬ Etablissement du bilan « santé » de la catastrophe à l'intention des
autorités ;
¬ Mise en place d'un dispositif pour assurer la prise en charge
éventuelle des sauveteurs blessés (risques évolutifs) ;
¬ Organisation de la relève des personnels et des demandes de
renforts en matériels;
¬ Liaisons entre les différents maillons de la chaîne de secours et des
soins médicaux;
¬ Acheminement des renforts en matériels et en personnels;
¬ Fourniture des moyens de subsistance aux équipes médicales
(alimentation hébergement), en particulier lors de catastrophes de
longue durée, par transporteur aérien ou terrestre sur les lieux du
sinistre.
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CHRONOLOGIE DE LA MEDICALISATION
Soins sur le site : médicalisation du dégagement
Elle trouve sa justification dans les buts qu'elle se donne :
¬ Assurer une stabilisation des lésions et permettre une survie
suffisante pour réaliser le dégagement (qui peut être long), et
atteindre ensuite, après un premier transfert, le poste médical
avancé (PMA), où les soins pourront être complétés;
¬ Faciliter le travail des sauveteurs et accélérer ainsi le dégagement
en assurant la sédation et le calme du blessé;
¬ Orienter l'action des sauveteurs dans le choix des victimes à
dégager en fonction des propriétés de traitement.
DECISION DE MISE EN ŒUVRE
La médicalisation du dégagement est décidée par le directeur des secours
médicaux (DSM) en fonction des éléments et des indications fournis par la
reconnaissance et en fonction des moyens disponibles tant au plan des
équipes que des matériels. Secondairement elle peut être réclamée par
les sauveteurs ou mise en place par le DSM en raison de l'aggravation de
victimes dont l'état était jugé jusqu'alors satisfaisant.
ÉLEMENTS CONSTITUTIFS ET INTEGRATION
Elle comporte tous les gestes habituels pouvant être réalisés par une
équipe médicale dans ces conditions précaires (intubation, ventilation,
perfusion, sédation) mais elle doit aussi intégrer tout ce qui est fait, sur sa
demande ou sa responsabilité par des équipes non médicales qui peuvent
participer au dégagement et au ramassage (immobilisation des fractures,
protection des plaies, arrêt ou limitation des hémorragies, etc.).
La médicalisation de l'avant et en particulier du relevage, doit donc
intégrer le secourisme et le secourisme sanitaire.
SUPPORT TECHNIQUE
Le médecin du dégagement ne bénéficie d'aucun support technique autre
que celui offert par :
¬ Son propre matériel médical qui est préparé de telle façon qu'il
puisse, en principe, disposer de l'essentiel et dont on conçoit ainsi
l'intérêt d'un conditionnement adapté;
¬ Les sauveteurs secouristes qui sont à même, suivant les
circonstances : de pouvoir le faire accéder au plus près de la victime
si elle est située dans une zone difficile, de l'assister au plan de
l'éclairage de fortune, de sa protection personnelle (notion de risque
évolutif), du port de matériel médical et de la surveillance de la
victime, de lui faire apporter les renforts nécessaires au plan des
matériels dont il peut avoir besoin pour la poursuite de sa mission, et
qu'il aurait demandé lui-même et par l'intermédiaire des sauveteurs à
sa « base arrière » (PMA), de participer ensuite activement à la mise
sur brancard de la victime et à son évacuation (noria de relevage ou
de ramassage) jusqu'au PMA.
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On voit dans cette médicalisation du dégagement l'intérêt d'une tenue
adaptée au travail à effectuer sur le terrain et d'une étroite coordination
entre sauveteurs et médecins habitués à travailler ensemble.
SOINS DANS LES STRUCTURES PROVISOIRES
C'est la médicalisation sur le site organisé; elle est le complément
indispensable à la médicalisation du dégagement, dont elle assure la
poursuite après le transport jusqu'au poste médical avancé (PMA) ou
noria de relevage.
JUSTIFICATION
Elle relève de la prise en compte des impératifs de l'oxyologie quotidienne
majorés par un coefficient multiplicateur lié aux circonstances de la
catastrophe :
¬ Nombreux blessés;
¬ Blessés graves dont l'état ne peut attendre la réalisation de soins
adéquats,
¬ Blessés découverts tardivement en raison des difficultés de
reconnaissance et de détection,
¬ Evacuations longues et difficiles,
¬ Hôpitaux éloignés et saturés.
Dans les catastrophes majeures elle ne pose pas de problèmes
particuliers dans la mesure où le dispositif de soins médicaux peut
s'implanter sur le terrain :
¬ Rapidement; avant l'évacuation de toutes les victimes;
¬ Efficacement; pour répondre à la plupart des besoins sanitaires.
Par contre dans les catastrophes et les accidents à effets limités, elle peut
être source de difficultés, voire de conflits, entre responsables médicaux
et sauveteurs et « décideurs » dont un certain nombre peut ignorer encore
les principes de base de la médecine d'urgence pré hospitalière.
C'est lors des accidents catastrophiques à effets limités que la notion de
coefficient multiplicateur prend toute son importance : du fait de la rapidité
de l'alerte, les services de secours sont avisés rapidement de la nature de
l'accident et sont renseignés sur le nombre des premières victimes
découvertes; celui-ci va croître très rapidement en fonction des
circonstances, des heures de survenue, des déplacements des victimes;
par rapport aux valeurs initiales, le coefficient multiplicateur peut être de
l'ordre de 2 à 7-8.
Cette notion plaide en faveur d'une information adéquate des “décideurs”
pour leur permettre de mieux gérer la crise liée à la catastrophe et
favoriser la participation médicale.
C'est à partir de ces quelques critères que l'on peut édicter cinq règles
pratiques :
Première règle : l'ouverture d'un poste médical de tri (PMA) permet de
limiter les évacuations « sauvages », donc de médicaliser le maximum de
victimes.
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Deuxième règle : le fonctionnement d'un PMA permet de calmer les
inquiétudes des populations rescapées donc de limiter la charge
émotionnelle sur le site. - Troisième règle : le fonctionnement « intégré »
du PMA et les premières évacuations régulées vont apporter un début de
solution aux inquiétudes, donc aux pressions permanentes voire aux
initiatives malheureuses de certains décideurs.
Quatrième règle : le fonctionnement régulier du PMA apportera des
éléments de « réflexion » aux médias présents sur les lieux leur
permettant de remplir leur mission avec objectivité et dans une
atmosphère plus sereine.
Cinquième règle : l'ouverture et le fonctionnement approprié d'un PMA
sont la seule solution fiable et satisfaisante pour les victimes.
DECISION DE MISE EN PLACE
Elle incombe aux premiers sauveteurs-secouristes qui se présentent sur
les lieux d'une catastrophe à condition qu'ils connaissent les règles de
base qui doivent être respectées.
Retarder la mise en place d'une structure provisoire (poste médical
avancé) c'est s'exposer à :
¬ Voir un certain nombre de blessés échapper à tout contrôle des
secours et « disparaître » dans des véhicules particuliers vers des
hôpitaux conduits par des témoins de « bonne volonté »;
¬ Donner les premiers secours comme les premiers soins dans des
conditions les plus défavorables au plan de l'environnement;
¬ Accroître les risques de comportements inadaptés individuels et
collectifs aussi bien parmi la population rescapée, les victimes
valides, mais aussi parmi les sauveteurs et les décideurs;
¬ Accréditer la thèse que seul l'hôpital est le lieu idoine pour la
réalisation des soins les plus urgents et que tout doit se traiter en
terme d'évacuation rapide;
¬ Ne pas faciliter la tâche des équipes médicales quand elles
arriveront ensuite, après les sauveteurs.
ÉLEMENTS CONSTITUTIFS
La médicalisation des secours dans une structure de soins provisoires
repose sur un ensemble de gestes dont l'importance, la complexité et la
chronologie sont déterminées par :
¬ Le nombre de victimes et leur gravité;
¬ Les possibilités de triage ;
¬ La valeur du plateau technique;
¬ Les possibilités d'évacuation;
¬ Le nombre et la qualification des personnels.
Tout peut donc y être réalisé depuis les gestes les plus simples
(hémostase, pansement, immobilisation...) jusqu'aux interventions
médicales plus complexes (intubation...).
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SUPPORT TECHNIQUE
De celui-ci et du personnel qui le met en oeuvre, dépend la valeur de cette
médicalisation; il s'agit de structures intermédiaires qui peuvent être
constituées par :
¬ L'élément médical des colonnes mobiles de secours qui seront
dirigées sur les lieux du sinistre;
¬ Le poste médical avancé (PMA) où les victimes pourront recevoir les
premiers secours après le dégagement;
¬ Le centre médical d'évacuation (CME) qui sert de relais avant
l'évacuation finale vers les hôpitaux.
En fait, toutes les structures sont possibles suivant la richesse de la
chaîne médicale, du centre de tri improvisé dans un local, aux PMA des
colonnes mobiles de secours (CMS), et aux structures complètes du
Service de santé des armées : antennes médicales et chirurgicales
aérotransportées (HMC).
Dans tous les cas, la mise en place d'une structure provisoire ne peut se
faire quelle que soit sa complexité sans un support logistique plus ou
moins important mais toujours indispensable assurant :
¬ Le choix du site et la préparation du terrain; - le balisage et
l'éclairage des abords;
¬ La protection générale;
¬ La mise à disposition de personnels pouvant assurer l'aménagement
interne, le port des matériels, l'éclairage, le chauffage;
¬ La mise à disposition de personnels pour assurer l'accueil, le
brancardage, le transport des cadavres vers la zone de dépôt;
¬ Le fonctionnement des moyens de transmission reliant le poste
médical avec ses éléments sur le site, avec les hôpitaux...
Cette liste non exhaustive objective, la complexité de toutes les actions
non médicales à mettre en oeuvre pour faire fonctionner convenablement
la seule chaîne médicale. Autant d'éléments qui plaident en faveur de
l'intégration de la chaîne médicale dans la chaîne de secours.
APPLICATION PRATIQUE
La médicalisation dans les structures provisoires se fait à deux niveaux :
le Poste médical avancé et le Centre médical d'évacuation.
POSTE MEDICAL AVANCE (PMA)
Définition et situation dans la chaîne de secours
Il est constitué par l'élément médical d'une colonne de secours
désignée pour assurer la mission de quadrillage d'un quartier et
dont il représente le module unité de survie des victimes.
Le PMA est le premier poste médical situé au plus près du site de
la catastrophe et dont les fonctions sont d'assurer la médicalisation
de I'« avant ».
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Engagement
La mise sur pied du PMA (« mobilisation »), sa composition et son
engagement ne peuvent se faire qu'en articulation étroite avec
l'unité de secours élémentaire dirigée sur les lieux (colonne de
secours).
Cet engagement doit être prévu d'une façon précise dans
l'établissement d'un plan de secours.
Compte tenu du mode de constitution de l'unité de secours
(colonne de secours, détachement de secours) cet engagement
peut se faire par voie terrestre ou aérienne.
Position géographique
Le PMA est situé le plus près possible du site de la catastrophe,
mais en lieu sûr, protégé de tout risque évolutif. En principe, un
PMA peut couvrir un « quartier- », soit plusieurs chantiers.
Cette position géographique est déterminée également en fonction :
¬ Des disponibilités locales (utilisation de structures
existantes),
¬ De l'état des moyens de communication à proximité.
Missions
Le personnel du PMA participe aux opérations suivantes :
¬ Reconnaissance des chantiers pour l'appréciation des
besoins sanitaires et de certains risques évolutifs;
¬ Contrôle et médicalisation du dégagement et du relevage (ou
ramassage) si cela s'avère nécessaire (victimes incarcérées,
ensevelies ou dans un état très grave) : médicalisation de
l'avant;
¬ Contrôle et surveillance, s'il y a lieu, du transport des
victimes du site jusqu'au PMA : noria de ramassage;
¬ Accueil des victimes relevées et/ou dégagées et après
examen : triage et catégorisation primaire;
¬ Soins, mise en condition et établissement de la fiche
médicale d'évacuation (FME) ou fiche médicale de l'avant
(FMA) ;
¬ Mise en oeuvre de l'évacuation vers le CME : petite noria
d'évacuation; - participation à la prise en compte des
cadavres, à la prise en charge des rescapés mais aussi des
« paniqués », des éclopés...
Modalités de fonctionnement
Reconnaissance médicale
Elle est nécessaire pour évaluer le nombre et la gravité des
victimes, leur situation, la justification d'une médicalisation de
l'avant, et estimer, en liaison avec les chefs de chantiers, certains
risques évolutifs qui peuvent influer sur l'opportunité de soins avant
le dégagement.
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Médicalisation de l'avant
Elle se décide après la phase de reconnaissance : « marquage »
des victimes qu'il faut traiter avant le dégagement. Le « marquage »
des ruines visitées (à la bombe de peinture de préférence) est un
bon moyen de rationaliser la reconnaissance, au cours des
opérations de dégagement ou de relevage sur appels des
personnels secouristes.
Elle se réalise par liaison entre le site et le PMA qui dirige une ou
plusieurs équipes munies des matériels utiles dès que cela s'avère
nécessaire, par la mise en place à priori sur le site d'une ou
plusieurs équipes auxquelles il sera fait appel au moment opportun.
Le choix de telle ou telle procédure dépend autant des
circonstances du sinistre, de la vitesse du dégagement, de
l'éloignement du PMA, que des lésions dominantes.
La mise en place d'une équipe à demeure sur le site permet
d'assurer le contrôle et l'encadrement des secouristes; cela n'est
possible qu'en présence de nombreuses équipes médicales ou lors
de catastrophe à effet limité.
Noria de relevage (ou de ramassage)
Elle commence par le relevage des victimes et leur transfert vers le
PMA, soit directement soit après le dégagement ou le sauvetage.
Elle se fait dans l'ordre de découverte (ou de dégagement des
victimes) réalisé en fonction du quadrillage.
Elle peut être réalisée : par brancardage pour des distances courtes
ou dans des lieux inaccessibles aux véhicules ordinaires, à l'aide
de véhicules spéciaux (fardiers) dans les zones peu carrossables
ou de véhicules 4 x 4, par association des deux méthodes;
brancardage jusqu'à un véhicule tout terrain (fardiers) ou « tout
chemin » puis transfert routier jusqu'au PMA.
Elle nécessite un balisage des itinéraires routiers jusqu'au PMA
voire un éclairage mobile pour le brancardage.
Accueil des victimes, catégorisation et mise en condition
Ils sont effectués grâce à l'organisation matérielle du PMA, suivant
le principe d'un triage « dégrossisseur », avec traitement de survie
des grandes détresses, traitement de stabilisation des autres
lésions (voir chapitre V).
Noria, petite noria d'évacuation
Elle conduit les victimes mises en condition au PMA vers le CME.
Elle fait appel aussi bien à des moyens terrestres, le plus souvent
individuels (ambulances) mais aussi collectifs (cars sanitaires), qu'à
des moyens aériens, essentiellement hélicoptères pour les victimes
les plus graves.
Page 15
Elle nécessite : une régulation de tous les véhicules de transport
qui doit être confiée à un responsable, une connaissance parfaite
des possibilités d'évacuation, et des possibilités d'accueil du CME,
une demande de renforts en personnel médical quand le
convoyage doit être médicalisé.
Elle doit prendre en compte plusieurs impératifs : nécessité
d'évacuer rapidement les victimes les plus graves sans pour autant
négliger leur mise en condition, opportunité d'évacuation rapide des
blessés les plus légers qui encombrent la structure d'accueil,
possibilité d'évacuation directe pour certaines victimes vers les
hôpitaux de « l'arrière » en court-circuitant le CME.
Problèmes
médico-légaux
et
fonctionnement du PMA doit prévoir :
d'hébergement;
le
La prise en charge des cadavres des victimes découvertes sur le
site ou mortes secondairement au PMA; stockage, identification en
attente de l'arrivée des autorités judiciaires puis en liaison avec
celles-ci (voir VIe partie : chapitre II) ; la prise en charge des
rescapés en tenant compte des conditions de l'accident et de
l'environnement (ambiance froide, nuit...); et en plus des mesures
qui seront poursuivies et complétées ensuite par les autorités
locales (plan d'hébergement).
ORGANISATION GENERALE DU PMA ET MOYENS MIS EN ŒUVRE
Structure générale :
Elle est fournie à titre purement indicatif elle représente un schéma
idéal de fonctionnement pour prendre en charge de 50 à 100
victimes de gravité variable (UA à éclopés). Il s'agit là d'un PMA «
lourd » valable surtout dans les grandes catastrophes.
ENCADREMENT ET
NOMBRE
MEDECINS PARAMEDICAUX
AUXILIAIRES
TECHNIQUES
SECTION DE COMMANDEMENT
1
1
1-5
5
SECTION RAMASSAGE
(AIDE AU DEGAGEMENT)
1
2-3
4 - 10
10
SECTION TRIAGE
(TRIAGE PRIMAIRE)
1
7-6
10 A 20
10
SECTION EVACUATION
1
TOTAL
4
10
15- 35
25
Page 16
Structure détaillée :
Section de commandement
Elle est dirigée par le médecin-chef du PMA assisté par : 1
paramédical et 3 auxiliaires techniques dont, si possible un
« logisticien » (montage et entretien des tentes, chauffage,
éclairage, groupes électrogènes, eau potable, fourniture d'oxygène,
matériels divers...). Elle est responsable de la mise en œuvre et de
la direction générale du PMA, des liaisons amont et aval avec les
chantiers et le CME. Elle assure la répartition des tâches sur les
chantiers et au niveau du PMA. Elle dispose d'un certain nombre de
matériels qu'elle met à la disposition : des équipes de l'avant (aide
au dégagement) : lot sanitaire individuel, des équipes oeuvrant au
sein du PMA : lots sanitaires collectifs.
Section de ramassage
Elle est composée d'un ou plusieurs médecins qui sont détachés
sur le chantier pour encadrer les secouristes, réaliser s'il y a lieu la
médicalisation du dégagement et le transfert des victimes les plus
graves vers le PMA.
Elle peut être mise en œuvre avec des moyens véhicules de
transport (VSAB - fardiers) dont est équipée organiquement l'unité
modèle de secours (colonne de secours).
Elle dispose de lots sanitaires individuels (lot médecin et lot
secouriste).
Section triage
Elle est dirigée par un médecin, désigné par le médecin-chef du
PMA, assisté de plusieurs autres médecins, de paramédicaux et
d'auxiliaires techniques. Elle assure un premier triage (ou
catégorisation) et la mise en condition de survie avant l'évacuation.
Elle détermine les priorités d'évacuation vers le CME et les
évacuations directes (aériennes en particulier).
Section d'évacuation
Elle a pour but d'amorcer la première noria d'évacuation (ou noria
primaire) sur le CME en participant au convoyage.
Moyens
Ce sont ceux de la colonne mobile de secours (personnels et
matériels) auxquels viendront s'ajouter les renforts demandés; cela
est justifié par le fait que les moyens d'évacuation de la colonne ne
peuvent le plus souvent qu'amorcer la noria.
L'importance et la multiplicité de ces missions impliquent que soit
désigné un responsable de site qui, sous les ordres du DSM,
prendra en charge toute la logistique extramédicale.
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CENTRE MEDICAL D'EVACUATION
Définition et situation dans la chaîne de secours
Le centre médical d'évacuation représente une structure de soins,
intermédiaire entre plusieurs PMA et les hôpitaux situés en zone
arrière.
Il correspond à un secteur ou à une zone regroupant plusieurs
PMA. Il fusionne des structures :
¬ De regroupement et d'hébergement temporaire (en attente
d'évacuation) ; - de triage et de vérification de la catégorisation;
¬ De soins avec contrôle de la mise en condition initiale et
poursuite de soins plus complexes (éventuellement gestes
chirurgicaux élémentaires) ;
¬ De régulation des évacuations par voie routière (VR), voie
aérienne (VA), éventuellement (catastrophe majeure) par voie
ferrée (VF), il dispose dans ce but d'un PRE.
Position géographique et implantation
Le CME est situé à quelques kilomètres, ou dizaines de kilomètres,
des PMA. Sa situation est telle qu'il peut desservir par
“abonnement” plusieurs PMA. Son emplacement doit être choisi en
fonction de l'organisation des évacuations, pour être le plus proche
possible du principal point de départ des évacuations : gare routière
ou ferroviaire, aérodrome, hélisurface, dans tous les cas il convient
de privilégier un terrain d'aviation, même sommaire.
Son implantation peut se faire sous tentes de grande capacité ou
dans des locaux improvisés; mais également aussi dans un hôpital
dont la proximité et les installations rendent possible une telle
installation.
Engagement
La mise en œuvre d'un CME ne peut se concevoir que lors des
grandes catastrophes :
¬ Quand les hôpitaux sont détruits ou inutilisables;
¬ Quand l'ampleur du sinistre, par le nombre de victimes,
déborde très largement les capacités d'accueil local;
¬ Quand, les évacuations devant se faire à grande distance, il est
nécessaire de prévoir une structure réunissant les possibilités
d'attente, de soins et de régulation des évacuations mais aussi
dans des catastrophes plus limitées où un hôpital proche
pouvant jouer le rôle de CME.
Page 18
Missions
Le personnel du CME participe aux missions suivantes :
¬ Accueil des victimes venant de plusieurs PMA dont il va :
vérifier la catégorisation (fiche médicale d'évacuation) et les
priorités d'évacuation, contrôler et compléter, s'il y a lieu, la
mise en condition initiale par des soins complémentaires (dans
certains cas par des gestes chirurgicaux simples), assurer
l'hébergement et la surveillance jusqu'au moment de
l'évacuation;
¬ Coordination des évacuations vers les hôpitaux (grande noria
d'évacuation) ou grande noria dont il va : contrôler le taux de
remplissage des différents vecteurs (terrestres, aériens,
ferroviaires...), assurer la médicalisation lors du convoyage,
veiller à la destination correcte vers les hôpitaux qui lui ont été
indiqués par la cellule médicale du PC opérationnel de secteur,
qui indiquera les possibilités locales d'accueil et les possibilités
spécifiques (lits de chirurgie, lits spécialisés);
¬ Coordination des deux norias d'évacuation;
¬ Direction des secours médicaux dans le secteur qui lui est
attribué (DSM de secteur) avec la constitution d'une zone de
rassemblement des renforts en matériels et personnels qui lui
sont attribués à sa demande, la répartition des renforts au profit
des PMA selon l'expression de leurs besoins;
¬ Fonctionnement d'un PRE pour assurer la coordination des
évacuations.
Modalités de fonctionnement
Le fonctionnement d'un CME au sein de la chaîne médicale est
tributaire de plusieurs facteurs.
¬ Fonctionnement des autres éléments de la chaîne :
- Activités en amont au niveau des différents PMA qui
assurent « l'approvisionnement », en victimes et
participent au bon fonctionnement de la noria primaire;
- Activités en aval dans les hôpitaux de l'arrière où sont
réceptionnées les victimes et qui interviennent donc dans
le fonctionnement de la grande noria;
- Activités de la cellule médicale du PC opérationnel du
secteur qui est responsable des demandes de renforts
exprimées par le CME et dont le rôle sera en fonction des
possibilités d'accorder, d'orienter et d'acheminer ces
renforts.
Page 19
¬ Organisation interne et possibilités d'accueil et d'hébergement :
plus les délais d'évacuation de la grande noria sont longs plus
la capacité d'hébergement doit être grande, par ailleurs le
plateau technique conditionne l'importance des gestes
complémentaires qui peuvent être effectués dans le domaine
des explorations instrumentales en vue d'affiner le bilan initial et
la catégorisation, des gestes thérapeutiques, chirurgicaux en
particulier par exemple parage de certaines plaies, hémostase
chirurgicale, trachéotomie...
¬ Type de catastrophe, son ampleur et ses conséquences sur la
population : suivant ce critère on peut distinguer deux modes
de fonctionnement :
- Fonctionnement lors des catastrophes mineures avec
maintien de l'intégrité des structures hospitalières locales.
Le CME n'intervient que comme structure « tampon » pour
permettre aux hôpitaux « arrière » de s'organiser pour
assurer la prise en charge d'afflux massif de victimes, aux
postes médicaux avancés de ne pas être rapidement
engorgés par de nombreuses victimes qui ne pourraient
pas être évacuées. Sa mission essentielle sera d'assurer :
un complément de mise en condition, une surveillance
dans l'attente de l'évacuation, une régulation des
évacuations et des convoyages médicalisés. Dans ces
conditions, l'hôpital le plus proche peut faire office de CME
à condition de voir ses conditions de fonctionnement
habituel totalement modifiées.
- Fonctionnement lors de grandes catastrophes avec
atteinte de l'intégrité des structures hospitalières ou
débordement total des capacités de soins. Le CME
intervient alors comme une structure de soins provisoires
qui devra assurer : une prise en charge plus longue de
certaines victimes : les capacités d'hébergement et les
possibilités de surveillance devront être augmentées, une
prise en charge technique plus complexe : les possibilités
de soins devront s'étendre à des techniques chirurgicales
plus élaborées. La nécessité d'interventions chirurgicales
va de pair avec la mise à disposition d'un plateau
technique
complet
(anesthésie,
surveillance
postopératoire, réanimation...) et d'un support logistique
important pour l'installation, et l'aménagement, le
ravitaillement, la relève des équipes (chapitre : gestion
des personnels).
Page 20
Organisation matérielle
Elle relève de plusieurs critères dont certains ont déjà été évoqués :
¬ Emplacement géographique : il doit être à la fois : proche du
site de la catastrophe et des PMA qui sont implantés près des
chantiers, près des zones de poser des hélicoptères et
accessibles aux véhicules ambulances, et bien sûr hors de
toute zone dangereuse ou susceptible de le devenir.
¬ Implantation : elle peut se faire : dans des bâtiments qu'il faudra
aménager en tenant compte des installations existantes, dans
des tentes de grande capacité. Le choix de tel ou tel procédé
tient compte : de la valeur des bâtiments mis à la disposition
des équipes et des possibilités techniques d'aménagement soit
par le personnel local, soit par des techniciens des unités de
secours, de la rapidité d'intervention des colonnes de secours
disposant de tentes modulaires.
¬ Aménagement externe : il réside essentiellement dans : la
signalisation et le fichage, l'accessibilité aux véhicules.
¬ Aménagement interne : il concerne : l'ambiance générale avec
les conditions de chauffage, de climatisation, d'aération, de
luminosité, de niveau sonore, et de protection contre toutes les
nuisances externes (poussières, insectes...), l'organisation
interne des différents postes de travail.
L'ensemble de ces données sera étudié dans le chapitre 7.
Page 21
ORGANISATION GENERALE DU CME ET MOYENS MIS EN ŒUVRE
Structure générale :
Elle est donnée à titre purement indicatif; il s'agit d'une structure
idéale qui permettrait de prendre en charge une centaine de
victimes devant être évacuées (UA, UR et UP) mais aussi malades
psychiatriques.
Structure détaillée :
La section de commandement est dirigée par le médecin chef du
CME qui est assisté par : un médecin chef adjoint, 2 paramédicaux,
2 responsables pour encadrement des aides techniques.
ENCADREMENT ET
NOMBRE
MEDECINS PARAMEDICAUX
AUXILIAIRES
TECHNIQUES
SECTION DE COMMANDEMENT
1
2
2
2
SECTION DE TRIAGE ET SOINS
(1 OU 2)
8 A 10
10
10
SECTION DE REGULATION ET
D'EVACUATION
1
5A6
10
10
SECTION DE RAMASSAGE
1
1A2
5
10
1
-
3
3
4A5
16-20
30
35
SECTION DE RAVITAILLEMENT
SANITAIRE
TOTAL
¬ Elle est responsable de la direction générale, de la coordination
du CME et des liaisons amont et aval (DS, PMA, hôpitaux).
¬ Elle assure la répartition des tâches au niveau de chaque
section.
¬ Elle dispose d'un certain nombre de matériels qu'elle met à
disposition des différentes sections.
¬ Elle veille à l'approvisionnement en matériel sanitaire du CME
et peut apporter un soutien logistique aux PMA.
La section de triage et de soins est dirigée par un médecin « chef
du triage » assisté de médecins, des personnels paramédicaux et
d'aides techniques.
Elle assure :
¬ Le contrôle de la mise en condition effectuée au niveau du
PMA,
¬ La poursuite des soins et de la mise en condition des victimes.
¬ Elle dispose d'UFM mises à sa disposition.
¬ Elle travaille dans des structures d'accueil définies au chapitre
matériel.
Page 22
La section de régulation et d'évacuation est dirigée par un
médecin qui est assisté par des médecins convoyeurs, des
personnels paramédicaux et des auxiliaires techniques et
sanitaires.
¬ Elle travaille en liaison étroite avec le PRE.
¬ Elle est chargée d'assurer le convoyage sanitaire d'un certain
nombre de victimes du CME vers les structures hospitalières
d'accueil. II peut s'agir de convoyage individuel (ambulance,
hélicoptère) mais aussi de convoyages collectifs (avion).
¬ Elle dispose de matériels sanitaires destinés à pouvoir assurer
cette mission et qui lui sont attribués par la section de
commandement au mieux et sa responsabilité.
¬ Elle utilise les véhicules terrestres et aériens mis à sa
disposition : elle s'inquiète si les moyens d'évacuation et mise
en place ne sont pas suffisants;
¬ Elle signale les départs (au PC de secteur) qu'avertissent les
centres de réception.
La section de ramassage est dirigée par un médecin assisté par
du personnel paramédical et du personnel technique.
¬ Elle peut être mise en œuvre avec des moyens autonomes en
véhicules au profit d'un chantier à titre de renfort pour assurer
la médicalisation de l'avant.
¬ Elle dispose d'UFM spécifiques à sa mission.
La section de ravitaillement sanitaire est dirigée par un
responsable technique habitué à la gestion du matériel sanitaire et
assisté d'auxiliaires.
Cette organisation doit s'adapter dans ses éléments, suivant la
nature et l'ampleur de la catastrophe. Le schéma opérationnel peut
être variable :
¬ Dans de très grandes catastrophes, il y aura implantation :
d'une cellule médicale à chaque PC opérationnel, de plusieurs
PMA et CME;
¬ Dans les catastrophes de moyenne importance, il y aura
implantation : d'un CME, de nombreux PMA;
¬ Dans les catastrophes de moindre envergure, il y aura
implantation : d'une structure regroupant à la fois les fonctions
du PMA et du CME : c'est le centre de tri et de soins ou miniPMA qui est un poste sanitaire avancé; on peut dans ces
conditions mettre en place plusieurs mini-PMA en parallèle et
avoir ainsi une capacité d'accueil et de traitement que l'on peut
faire monter en puissance en fonction des besoins.
Page 23
¬ La chaîne de direction médicale se superpose à la chaîne du
commandement opérationnel : à chacune des étapes de la
chaîne médicale il faut mettre en place une direction des
secours médicaux :
- Médecin chef des colonnes mobiles;
- Médecin chef du PMA;
- Médecin chef du CME;
- Médecin chef de secteur;
Les médecins chefs des colonnes mobiles et des PMA qui sont
souvent les mêmes. Ils peuvent être issus des SDIS ou des SAMU,
en fonction de leur formation et de leur expérience « médecin de
catastrophe »; c'est parmi ces personnels que se recruteront les
médecins chefs de DICA.
MEDECINE DE L'« ARRIERE»
Par analogie aux procédures employées en temps de guerre, la médecine de
arrière définit la totalité des soins qui seront donnés dans les structures situées
hors zone d'événement (site de la catastrophe).II ne doit pas y avoir en principe
de phase initiale de désorganisation dans la mesure où les plans d'action
élaborés sont mis en œuvre immédiatement suivant une doctrine fixée à
l'avance et une stratégie adaptée aux circonstances.
A l'arrière, les modes opératoires qui régissent les secours doivent correspondre à la recherche et à la mise en alerte des renforts tant sur le plan secours
sauvetage que soins médicaux : personnel de sauvetage et de secours,
personnels médicaux, structures d'accueil hospitalières et toute autre structure
devant participer au support logistique de la chaîne médicale (centre de
transfusion, dépôt de matériels...).
Cela nécessite la mise en place de PC opérationnels tant au niveau local,
régional que national. Il y a donc dans ces modes opératoires une unité de
temps qui correspond à la gestion de la phase aiguë et à une double action
menée : sur le terrain à l'avant par les colonnes mobiles de secours et de soins
médicaux, à l'arrière par toutes les structures fixes participant au soutien
logistique.
Ce chapitre n'est destiné qu'à donner des informations d'ordre général puisque,
dans cette étude la priorité a été donnée à la médecine de terrain.
La médecine de catastrophe à l'hôpital ou intervention renfort dans une
structure de soins normale est la réponse à l'afflux massif de blessés dans une
structure hospitalière classique.
La plupart des hôpitaux français se sont dotés de Plans Blancs comportant
notamment la réunion d'une « cellule de crise » préétablie (le directeur de
l'hôpital, le chef du service des urgences, éventuellement le directeur du SAMU,
le pharmacien chef, l'ingénieur, etc.
Page 24
Il s'agit là d'un mode opératoire simple dans la mesure où :
•
L'hôpital n'a pas été endommagé par le sinistre, ni directement
(destructions matérielles des locaux) ni indirectement (suppression des
fluides vitaux tels que eau, électricité, chauffage...) ;
•
Les voies de circulation qui le relient à la zone sinistrée sont
perméables; en d'autres termes que les moyens et les voies de
communication permettent l'acheminement régulier des victimes.
Ce sont deux conditions nécessaires mais non suffisantes; il faudra d'autre part
que l'hôpital puisse régler d'autres problèmes pour adapter structures et modes
de fonctionnement aux urgences collectives; cela repose sur la prise en compte
de plusieurs impératifs :
•
Préparer l'adaptation architecturale et l'agencement des services
hospitaliers à l'arrivée de nombreuses victimes;
•
Prévoir le renforcement en personnel et assurer en même temps sa
préparation, sa formation et ses possibilités de travail dans un cadre
pluridisciplinaire; - sortir en effet du cadre habituel de l'urgence
traumatologique pour envisager d'autres types d'urgences collectives,
toxiques en particulier;
•
Maintenir des réserves de matériels et de médicaments en sachant
que : l'urgence traumatologique est grosse consommatrice de
personnel technique et de matériel; le traitement des autres formes
d'agressions exige du matériel et des médicaments n'existant souvent
qu'en très petites quantités dans des stocks conventionnels.
II y a donc une anticipation de la catastrophe qui doit avoir lieu (ne serait-ce
que dans la préparation et la formation des personnels) en intégrant chaque
hôpital dans l'ensemble de la carte sanitaire d'une région et en tenant compte
aussi des critères économiques (gestion des stocks par exemple).
Page 25
PREPARATION ARCHITECTURALE
Elle consiste dans un certain nombre de transformations ou
d'aménagements internes ou externes concernant les abords extérieurs et
les locaux pour :
¬ Disposer d'un circuit ambulance à l'intérieur de l'hôpital avec un point
d'entrée et un point de sortie différents, si possible diamétralement
opposés, pour éviter tout engorgement autour et dans l'hôpital; un
« service d'ordre » intra hospitalier doit être prévu à cet effet en
liaison directe avec la zone d'accueil pour que les ambulances
puissent arriver à la zone de débarquement des blessés dans un
ordre relatif; à cet égard, il est souhaitable de disposer à l'entrée de
l'hôpital d'une « aire tampon » où les ambulances pourront
stationner; il faut donc créer une régulation du mouvement des
véhicules vers l'intérieur de l'hôpital;
¬ Mettre en place une zone d'accueil suffisamment vaste pour être
compatible avec l'arrivée simultanée de plusieurs victimes (plusieurs
dizaines), et disposant des moyens à la fois techniques
(transmissions téléphoniques) médicaux et administratifs; le tout
avec une coordination unique et rigoureuse pour éviter la
« stagnation » autant des victimes que des équipes de convoyage
qui seraient tentées de rester là (à divers titres : repos, aide
technique...) ;
¬ Organiser des circuits vers un ou plusieurs triages secondaires (les
blessés ayant été déjà mis en condition lors du passage dans la
chaîne médicale), puis des centres de triage vers les lieux
d'hospitalisation; doter ces circuits de moyens en transport et en
personnels; c'est la noria intra -hospitalière;
¬ Assurer la transformation des services pour pouvoir assurer
l'hospitalisation de victimes présentant des états pathologiques
spécifiques; par exemple transformation de services de médecine en
services de chirurgie (présence de blessés) et inversement de
services de chirurgie en services de réanimation (présence
d'intoxiqués).
Certains services devront être vidés de leurs malades, si ceux-ci, peuvent
faire l'objet de soins ambulatoires à titre exceptionnel.
RENFORT EN PERSONNELS
Il est indispensable pour toutes les catégories de personnels : médecins et
pharmaciens (toutes spécialités confondues), infirmières, agents
hospitaliers administratifs, « sanitaires » techniques, de façon à pouvoir
assurer les différentes fonctions :
¬ Accueil hospitalier administratif et sanitaire;
¬ Soins médicaux;
¬ Hébergement (nourriture, blanchisserie, chauffage, transport).
Ce renfort est une véritable mobilisation et comme telle, doit être prévue,
préparée, exécutée et contrôlée (fichiers d'adresses, mode d'alerte).
Page 26
Le renfort en personnels va de pair avec les mesures à prendre pour
assurer :
¬ La relève des équipes;
¬ Eventuellement le transport et l'hébergement de certains personnels.
PLURIDISCIPLINARITE DES EQUIPES SOIGNANTES
Les victimes d'une urgence collective ne choisissent pas leur mode
d'agression; les équipes soignantes en conséquence doivent pouvoir faire
face avec autant d'efficacité à des urgences traumatiques habituelles
(plaies, fractures, traumatismes crâniens), des urgences toxiques, des
hypothermies, des brûlures, des noyades, qu'à des urgences
traumatiques inhabituelles (blasts, crushes...).
L'adaptabilité des équipes médicales sur le terrain doit aller de pair avec
une même capacité de réaction des équipes médicales hospitalières.
Comme pour le triage où il faut sortir du cadre étroit du triage seulement
chirurgical, les soins hospitaliers doivent pouvoir être réalisés pour tous
les types de victimes et il faut envisager le fait que :
¬ Le chirurgien ne sera plus le pivot de l'équipe soignante, même si la
traumatologie reste prépondérante et qu'il devra parfois savoir se
“transformer” Pour pouvoir prendre en charge d'autres types de
victimes;
¬ D'autres spécialistes (cardiologues, pneumologues, médecins
internistes...) devront eux aussi, s'adapter aux nouvelles conditions
de travail;
¬ L'anesthésiologiste et le réanimateur deviendront en revanche le
point de convergence de toutes les actions de réanimation pré-, per, post-opératoires, et des actions de réanimation polyvalente
(blessés, blastés, crushes, brûlés, etc.).
NOUVELLES AGRESSIONS
Sortir du cadre habituel des urgences traumatiques pour aborder d'autres
types d'urgence est une réalité qui peut être en partie résolue par la
pluridisciplinarité des équipes, mais cela n'est pas suffisant en particulier
pour les urgences toxiques. Prendre en charge une centaine de victimes
intoxiquées porteuses d'un oedème pulmonaire et qu'il faudra ventiler,
posera un grand nombre de problèmes qui relèvent d'une véritable
stratégie de soins hospitaliers différente de la stratégie employée
actuellement pour deux ou trois victimes.
RENFORT EN MATERIEL ET MEDICAMENTS
La demande en matériels et en médicaments va s'accroître d'une façon
considérable au plan quantitatif mais aussi au plan qualitatif. Faire face à
la notion de catastrophe et à l'afflux massif de victimes, c'est non
seulement préparer et gérer des réserves mais prévoir des stocks
utilisables en situation de crise, c'est-à-dire adaptés aux besoins du
moment c'est-à-dire aux lésions dominantes présentées. Il faut donc
constituer des stocks en fonction de l'étude prévisionnelle des risques.
Page 27
CREATION (OU RENFORCEMENT) DE CERTAINES STRUCTURES SPECIFIQUES
La prise en charge de nombreux blessés dans le cadre d'une catastrophe
doit s'accompagner du renforcement ou de la création de certaines
structures spécifiques :
LIAISONS, TRANSMISSIONS
Les capacités de liaisons téléphoniques doivent pouvoir être augmentées
aussi bien pour la réception des appels en provenance des structures de
la chaîne médicale (DSM) que d'autres structures, ou la réception d'appels
non médicaux (médias, familles). L'existence d'un réseau radio « santé »
permet dans ce cas à la fois de favoriser les liaisons avec les éléments
engagés sur le terrain et de libérer les réseaux téléphoniques. La mise en
place d'une discipline stricte quant à l'emploi du téléphone par tous les
personnels va de pair avec les mesures précédentes.
ACCUEIL ET INFORMATION DES FAMILLES
L'accueil et l'information des familles des victimes doivent être prévus et
organisés; il s'agit d'une démarche légitime dont l'intérêt ne doit pas être
négligé et cette mission doit être confiée à un personnel compétent dans
le domaine des relations sociales. Ces mesures s'inscrivent dans la
prévention des comportements inadaptés individuels et/ou collectifs.
ACCUEIL ET INFORMATION DES MEDIAS
L'accueil et l'information des médias doivent, pour les mêmes raisons, être
prévus et organisés; fermer la porte de l'hôpital et interdire toute
information n'est pas réaliste ni même souhaitable; à défaut d'information
objective, on peut craindre une information « dérobée » à des personnels,
donc tronquée et subjective. Cependant cette information doit obéir à
plusieurs impératifs : être subordonnée à l'autorisation des autorités
sanitaires locales, elles-mêmes dépendant de l'accord des autorités
administratives, être coordonnée et centralisée au niveau d'un seul
service chargé des relations publiques.
INFORMATION ET COMPTES RENDUS AUX AUTORITES SANITAIRES LOCALES.
Elle est indispensable du fait que l'hôpital s'inscrit dans la chaîne médicale
au niveau du dernier maillon.
Elle doit avoir les caractéristiques suivantes :
¬ Etre à la fois qualitative et quantitative donc médicale et
administrative (nombre de victimes, devenir et évolution des
lésions...);
¬ Etre fournie aux autorités sanitaires locales par un médecin unique
désigné, dont ce sera une des fonctions essentielles, et qui
recueillera ou demandera les renseignements nécessaires. Les
autorités sanitaires ne doivent avoir qu'un seul correspondant,
chaque responsable de service doit s'abstenir de donner lui-même
ses propres informations.
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Il apparaît, dans ces conditions, indispensable de créer au niveau des
structures administratives en cellule de crise au niveau du PC fixe, luimême en liaison permanente avec le PC mobile ou PCO.
Quelle que soit l'importance des hôpitaux chargés de l'accueil des
victimes, il est indispensable d'envisager la mise en place de soins
médicaux sur le site même du sinistre, c'est le principe même de la
médecine de catastrophe.
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LA CHAINE MEDICALE DES SECOURS SOMMAIRE

Transcription

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