inscription - Stade Poitevin Aïkido

Horaires:
Tous niveaux :
Lundi 19h45 à 21h30
Mercredi 19h15 à 21h15
Vendredi 19h15 à 21h15
Michel Amand
La Ganterie
La Ganterie
Enfants :
6 à 10 ans: Mercredi 16h30 à 17h30
11 à 16 ans: Mercredi 17h45 à 19h
La Ganterie
La Ganterie
Adolescents et adultes débutants :
Samedi 10h à 12h
La Ganterie
Applications :
Samedi 12h à 13h
La Ganterie
INSCRIPTION
Pièces à fournir :

La fiche ci-jointe complétée avec une adresse Mail valide

Le formulaire de demande de licence complété et signé

1 photo (seulement pour la première inscription)

1 certificat médical délivré impérativement par un médecin agréé médecine du sport
ou O.M.S (voir les responsables du club).

Pour les enfants, le talon détachable du règlement intérieur signé par le représentant légal.
Tarifs (forfaits annuels)
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Enfants nés après le 01-09-03 :
Enfants nés avant le 01-09-03 :
Étudiants :
Demandeurs d’emploi :
Adultes :
87€
105€
115€
105€
135€.
Ces tarifs comprennent la licence/assurance, les cours et les entrées aux stages régionaux et
départementaux.
Pour chaque adhérent, il est possible, moyennant un supplément de cotisation, d’obtenir une
assurance complémentaire intervenant en cas d’accident (se renseigner auprès des responsables du
club).
Pour les nouveaux adhérents, il est possible de participer à un cours gratuit avant de s’inscrire.
Renseignements :
sur Internet : http://aikidopoitevin.free.fr
E-mail : [email protected]
par téléphone :
05 49 01 93 44
05 49 58 42 05
Christian BASSE :
Lydia AVERTY :
SAISON 2016/2017
NOM :
Prénom :
Nom de jeune fille :
Date et lieu de naissance :
Adresse complète :
Téléphone :
Adresse mail :
Profession :
Personne à prévenir en cas d’accident :
Nom:
Adresse:
Tel:
Avez-vous déjà pratiqué l’aïkido?
Si oui:
Oui
N° de licence:
Fédération:
Non
Grade:
FFAAA
FFAB
Autre
Club:
Autorisez-vous le club à publier sur son site Internet des photos ou vidéos sur lesquelles vous
apparaissez?
Oui
Non
Merci de rapporter votre dossier d’inscription complet et votre règlement le plus rapidement
possible aux responsables. N’oubliez d’indiquer votre date de naissance et votre N° de licence de la
saison précédente (ces renseignements étant indispensables pour faire votre demande de licence).