formulaire de 1ere inscription

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Taille :
Ambassade de France à LUXEMBOURG
cm
Formulaire individuel d’inscription consulaire
pour les majeurs et les mineurs de 16 ans et plus
Avez-vous déjà été inscrit/e dans une autre ambassade ou consulat ? :
à :……… …………………) Votre NUMIC :
M.
Mme Nom
:
Nom d’épouse ou nom d’usage :
Prénom(s) :
Né(e) le :
/
/
à:
Non
Oui (Ambassade ou consulat de France
(Dpt ou pays) :
(Pour Paris, Lyon et Marseille préciser l’arrondissement)
Nationalité française par :
naissance
filiation
naturalisation
déclaration
décret
divorcé(e)
veuf (ve)
Autres nationalités : ………………………
Situation familiale :
célibataire
Date de l’évènement :
/
Père : Nom
Né le
/
à:
marié(e)
/
pacsé(e)
séparé(e)
à:
(Dpt ou pays) :
prénoms
/
Mère : Nom de naissance
Née le
/
/
(Dpt ou pays) :
prénoms
à:
(Dpt ou pays) :
Renseignements concernant le conjoint/concubin/partenaire :
Nom :
Date de naissance :
/
/
Prénom(s) :
Lieu de naissance :
Enfants mineurs de moins de 16 ans vivant avec vous :
Nom
Prénoms
Nationalité :
Date de naissance
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
Lieu de naissance
Sexe F/M
Liste
Liste
Liste
Liste
Liste
Résidence :
Adresse :
Code postal :
Tél. fixe :
Ville :
Province :
Tél. portable :
Adresse électronique n°1 : « en application de l’article 8 de la loi organique n°76-97 du 31 janvier 1976, la communication d’une adresse
électronique entraîne sa mention sur la liste électorale consulaire (en plus de l’adresse postale) »
@
Adresse électronique n°2 : (réservée à la communication avec le consulat, ne figure pas sur la liste électorale consulaire)
@
Niveau d’étude atteint :
Situation professionnelle :
Profession :
Catégorie socioprofessionnelle :
Employeur :
Tél. prof :
Personne à prévenir en cas d’urgence :
Nom :
Prénoms :
Parenté :
Tél. :
Situation militaire (concerne les hommes et les femmes de 16 ans au moins et de 25 ans au plus) :
Vous avez déjà été recensé(e)
oui
non
Date de l’évènement :
Vous avez participé à la JDC (ancienne JAPD)
oui
non
Date de l’évènement :
Liste électorale consulaire de Luxembourg (LEC) : « Rubrique réservée aux majeurs et aux mineurs qui auront 18 ans avant le 1er
mars prochain)
L’inscription au registre des français de l’Etranger vous permet, si vous le souhaitez, de participer aux élections des conseillers
consulaires ainsi qu’aux élections présidentielles, législatives, européennes et Référendaires (seules élections organisées par l’ambassade
de France au Luxembourg).
Attention, pour tous les autres scrutins il est nécessaire d’être inscrit(e) dans une commune en France.
Je souhaite m’inscrire sur la Liste Electorale Consulaire de Luxembourg (LEC). Cocher la case correspondant à votre choix
parmi les 3 options ci-dessous (1 seule case à cocher) :
- 1
Je souhaite voter à Luxembourg pour les élections européennes, présidentielles, législatives, les référendums et l’élection
des Conseillers consulaires. Je ne suis pas inscrit(e) sur une liste électorale en France.
- 2
Je souhaite voter à LUXEMBOURG pour les élections européennes, présidentielles, législatives, les référendums et
l’élection des Conseillers consulaires en restant inscrit(e) en France pour les élections locales (municipales, cantonales et
régionales). Je suis inscrit(e) sur la liste électorale en France de la commune de : ……………….…Code postal : ...….
(à
préciser obligatoirement)
- 3
Je souhaite voter en France, dans la commune de : …………………… Code postal : …..… (à préciser obligatoirement), pour
toutes les élections et à Luxembourg uniquement pour l’élection des Conseillers consulaires.
Je ne souhaite pas m’inscrire sur la Liste Electorale Consulaire (LEC).
Fait à
Date :
/
/
Signature obligatoire :
A noter :
Les documents suivants devront être joints au formulaire :
Photocopie de votre passeport et/ou carte d’identité française.
Photocopie d’un justificatif de résidence récent (moins de 3 mois) : facture (électricité, téléphone…) ou certificat de résidence ou
composition de ménage dans le cas d’une inscription familiale incluant des enfants mineurs.
1 photo d’identité récente et ressemblante au format 3,5 X 4,5 cm collée à l’emplacement prévu à cet effet.
En cas de demande d’inscription d’enfants mineurs de moins de 16 ans : copie de la pièce d’identité française, copie du livret de
famille et photo d’identité (35 x 45 mm) récente et ressemblante pour chaque mineur.
Eventuellement, il pourra être demandé d’apporter des justificatifs complémentaires selon votre situation.
La présentation des originaux des justificatifs adressés par courrier électronique, par télécopie ou par voie postale peut toujours être
réclamée.
Si vous souhaitez recevoir une carte consulaire (pour les personnes majeures uniquement) merci de joindre une enveloppe autocollante
affranchie à votre adresse (1 enveloppe par famille suffit).
Modalités d’envoi :
Par voie postale à l’adresse suivante : Ambassade de France à Luxembourg
8b, boulevard Joseph II
L-1840 Luxembourg
Par voie électronique en scannant votre dossier et les pièces justificatives à l’adresse générique : [email protected]