demande d`immatriculation d`un cyclomoteur ou d`un quadricycle léger

DEMANDE D’IMMATRICULATION D’UN CYCLOMOTEUR OU D’UN QUADRICYCLE LÉGER
X1 cocher UNE case
1
Demande de plaque
2
Plaque disponible
A N° de plaque
X3 plaque pour cyclomoteur
Format 10 x 12 cm
X2 cocher UNE case
1
Véhicule NEUF
2
Véhicule USAGE
→
P3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Données du véhicule:
D1-D3 Marque et Modèle
E N° de châssis
E1 Code
E2 Unifier
J Categ. J1 Genre
K N° WVTA
D2-01 Type
D2-02 Variante
D2-03 Version
K1 N° réf belge
B Date 1
ère
G Masse e.o.m.
F1 MTM
V7 CO2
mise en circulation(*) T Vitesse max P1 cc
Essence
Gasoil (Diesel)
LPG+Essence
Electricité
Autres
Gaz naturel (CNG)
Essence+Electricité
Gasoil+Electricité
Hydrogène
Mélange
Gasoil+LPG
Electricité+LPG
Bio-éthanol
Hydrogène+Electricité
Essence+CNG
X6 cocher si applicable
V9 Classe environ.
P2 kW
Carburant
1
P3 Carburant
(*) Pour cyclomoteur date présumée de 1ère mise en circulation
Véhicule de démonstration
circulant sous couvert de la
plaque n°
……………………………….
Véhicule importé de
S1 Places assises
S2 Places debout
R Code couleur
2
Q Rapport kW/kg
Motocyclette
………………………….…(pays)
Le DEMANDEUR
de l’immatriculation
D1-D3
Marque et type commercial
X7
Fait le………..........……..
Personne morale
X8
SIGNATURE du demandeur:
Personne physique
E N° de chassis
E1 Code
J Catég.
J1 Genre J2 BWT
C9 N° TVA ou N° d’entreprise
C10 N° Registre national
K N° WVTA
D2-02
C9.1 Variante
N° d’unité
d’établissement
D2-03 Version
C1.1 Nom (suivant carte d’identité ou Banque Carrefour des Entreprises)
K1 N° réf belge
G Masse e.o.m.
F1 MTM
V7 CO2
C1.2 1er prénom (carte d’identité)
V9 Classe environ.
C1.3 Rue
N° maison
B Date 1ère mise en circulation
N° postal
S1 Places assises
“S’il s’agit d’une personne
juridique : le nom du délégué
en MAJUSCULES également“
…………………………………...
C9.2 Forme juridique
T Vitesse max
P1 cc
P2 kw
Indiquer la langue souhaitée
De gewenste taal aankruisen
Gewünschte Sprache ankreuzen
N° boîte
P3 Carburant
Commune (dénomination officielle, y compris pour la région de Bruxelles)
S2 Places debout
R Code couleur
Téléphone / GSM / Adresse E-mail:……………………………………………………………………………………
(Permet au service de vous contacter en cas d’éventuels problèmes)
X9
1
X10 DECLARATIONS COMPLEMENTAIRES EVENTUELLES OU PROCURATION
OU ADRESSE DE LIVRAISON
X4
1
Français
2
Nederlands
3
Deutsch
1
X11 ACCORD pour LIVRAISON EXPRESS
contre SURCOUT (voir verso).
SIGNATURE pour ACCORD
X5
X12
X15 CADRE SPÉCIAL POUR VÉHICULES À 2 ROUES
Speed Pedelec
X14
Oui (Vitesse avec assistance jusqu’à 45 km/h)
Non
N° DE REFERENCE A MENTIONNER POUR
TOUTE COMMUNICATION AVEC LA D.I.V.
W . Conformité avec la réglementation
du Service Public Fédéral Finances
Si oui
assistance au pédalage uniquement
assistance au pédalage et moteur autonome
Y. UNIQUEMENT POUR VEHICULES NEUFS: le
soussigné, garagiste ou distributeur du véhicule, confirme
l’exactitude de la case X2, des données du véhicule ainsi
que la conformité du véhicule par rapport à la case K ou K1.
N° TVA:
N° Inventaire:
N° Entreprise:
Z L’ASSUREUR
 Vignette de la compagnie
 Nom du délégué en majuscules et signature
 N° de téléphone
 Fin de validité en cas de plaque temporaire
Sceau du garagiste ou du distributeur
Nom du délégué en majuscules et signature
06/2016