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PATINAGE ARTISTIQUE - Stage d'été 2016 – BRIANCON
Patinoire René Froger, 37 rue Bermond Gonnet, 05100 Briancon
Fiche à compléter et envoyer par courrier avec le chèque de
réservation à l'adresse suivante : Mme ARTAUD Sara Pra Premier
05100 Val Des Près
Le Club des Escartons de Briancon et le club Wasquehal de Lille proposent UNIQUEMENT aux compétiteurs :
DATES :
du 18/07/2016 au 23/07/2016 (semaine 29)
Stages sur toute la journée (horaires donnés ultérieurement) : 3hglace/jr- 1hPPG/jr- 1hdanse (ou autre)/jrétirements
Matériels : gants, patins, protèges lames, baskets, tapis de gym, corde à sauter, eau.
Nom et Prénom de l'enfant :..................................................................................................Age : .....................
Nom du responsable légal :.....................................................................................................................................
Adresse : …................................................................................................................................................................
Code Postal - ville : …..............................................................................................................................................
Tel. Domicile : ..........................................................................................................................................................
Portable Mère : …................................................. Portable Mère : ....................................................................
Adresse e-mail : ......................................................................................................................................................
Niveau de l'enfant : Médailles (artistique) : …..............................................................................................
SANTE
- Remarques particulières (alimentation, allergies, …) : …....................................................................................
- Copie de la carte vitale à fournir
- Ordonnance à fournir en cas de prise de médicaments
- Certificat médical de non contre indication à la pratique des sports de glace est obligatoire (sauf si licence
compétition)
TARIFS : cocher le tarif vous concernant
- 10% sur la deuxième personne de la même famille
Tarif « licencié club Escartons/Wasquehal »
soit : □ 1 semaine = 200€
Tarif « extérieur »
soit : □ 1 semaine = 250€
Stage en externe (hors logement) avec pique-nique le midi à prévoir.
LICENCE 2016/2017 OBLIGATOIRE (copie à fournir en début de stage)
Montant total du stage : ….................. €
-
Un chèque de réservation de 25% du montant total à l'ordre du « club des Escartons » .
En cas de désistement : le montant de la réservation restera acquis à l'organisateur (sauf certificat médical).
Tout stage écourté par un participant ne pourra donner lieu à un remboursement (sauf certificat médical).
La totalité du stage sera à régler le premier jour de stage par chèques ou espèces.
Le nombre de place étant limité, l'organisateur se réserve le droit de refuser une inscription.
AUTORISATION DE BAIGNADE
Mon fils/ma fille …......................................... sait nager : □ oui
□ non
Je soussigné(e) …....................................................... père, mère, tuteur, du stagiaire …....................................................
l'autorise à se baigner : □ oui
□ non
Pour tous renseignements, vous pouvez nous contacter au
[email protected] ou [email protected]
Date et signature :
06.89.64.48.27
ou
06.26.37.46.95
ou