Demande de licence Jeune 2015 2016 logo

COMPAGNIE LIVERDUNOISE DE TIR SPORTIF
Siège Social : 6 rue du Couchant 54460 LIVERDUN
DEMANDE DE LICENCE SAISON 2015 – 2016 (1ier/09/15 au 31/08/16)
NOM :
Date et Lieu de Naissance :
Prénom :
Nationalité :
Adresse :
Code Postal :
VILLE :
Téléphone (fixe / portable) :
e-mail :
Profession :
PARRAINAGE DE :
Date de la Demande :
Signature :
Nouvel adhérent période probatoire exigée en présence d’un permanent (Règlement intérieur / calendrier des permanences).
MONTANT DE LA COTISATION (Licence/Assurance comprise) : JEUNE < 21 ans en 2016 -74,00 € + Carnet Tir gratuit.
Badge / éventuellement Clé (selon ancienneté), un caution unique de 10 €uros vous est demandée à l’inscription.
Salle du Couchant Tir Air Comprimé : Parent(s) Adhérent(s) 44,00 € - Parent(s) NON Adhérent(s) 54,00 €
Votre règlement par chèque N°
sera établi à l’ordre de la : Compagnie Liverdunoise de Tir Sportif.
Joignez y un Certificat Médical récent précisant que vous êtes apte à la pratique du Tir Sportif , deux photos d’identité et
une photocopie de pièce d’identité.
MINEUR : Autorisation Parentale pour la pratique du Tir Sportif. (Voir au verso de cette demande).
Expédiez le tout à l’adresse postale : C L TS 19 rue des frères Morane 54420 SAULXURES LES NANCY
Stands : 6 rue du Couchant / Carrière des Miternes
Association Agrée Jeunesse et Sports 54S131 Affiliée FFT 12 54460