4. BLANCHIMENT DENTAIRE, Formulaire de

Information, mise en garde et consentement de traitement
esthétique de blanchiment des dents.
Mise en garde
- Si vos gencives ou vos dents sont sensibles au chaud ou au froid,
vous devez consulter votre dentiste avant de recevoir un
traitement de blanchiment des dents.
- A la suite du traitement, il est possible que vos dents ou vos
gencives soit sensible au chaud ou au froid.
- Vous devez avoir plus de 18 ans pour obtenir un traitement de
blanchiment des dents.
Consentement :
Je soussigné , reconnaît avoir lu et compris les informations et mises en
gardes inscrit ci-haut et je confirme également que dans les 60 (soixante)
derniers jours j’ai…
• consulter un dentiste pour un examen dentaire
• reçu la confirmation de mon dentiste que mes dents sont en
bonne santé.
• reçu la confirmation de mon dentiste que mes gencives sont
en bonne santé
• reçu la confirmation de mon dentiste que je n’ai aucun
problème de santé buccale.
• reçu un nettoyage de mes dents par mon dentiste ou une
hygiéniste dentaire certifiée.
Prénom : ____________________________________
Nom : _______________________________________
Date du traitement : ___________________________
Signature : ___________________________________