BANQUE POPULAIRE D `ALSACE RENSEIGNEMENTS SUR LA

BANQUE POPULAIRE
Société anonyme coopérative de Banque populaire à capital variable, régie par les
articles L 512-2 et suivants du code monétaire et financier et l’ensemble des textes
relatifs aux banques populaires et aux établissements de crédit.- Siège social :
Immeuble le Concorde- 4, quai Kléber –BP 10401- 67001 Strasbourg Cedex.
775 641 657 RCS Strasbourg. . N° Code TVA : FR 34 775 641 657.
Intermédiaire d’assurance immatriculé à l ’ORIAS sous le n° 07 001 454 .
D ’ALSACE
CONFIDENTIEL
RENSEIGNEMENTS SUR LA CAUTION SOLIDAIRE PROPOSEE
NOM de l’emprunteur devant bénéficier de la caution :
Code AGENCE :
IDENTITE DE LA CAUTION
MATRICULE
PERSONNE PHYSIQUE
NOM et prénom usuel :
Pierre
ELEFTERIOU
……………………………………………………………………..
juillet 1963
Date et lieu de naissance : 11
………………………………………………………………….
Nationalité : FRANCAISE
………………………………………
17 rue des cigognes 67350 Pfaffenhoffen
Adresse : ………………………………………………………………………………
N° tél : 0608649341
………………………………………………………
pelimex.com
E-mail :p.elefteriou
……………@..........................................
’
Lien avec l emprunteur : …………………………………………..
Nombre d’enfant (s) à charge : 2
…………… Age (s) : 15/22
…………………
Situation de famille : Marié(e)
………………………………………………………
25/061988
Date du mariage ou du PACS : ………………………………………….
Régime matrimonial : ……………………………………………………...
Si la caution est marié (e) sous un régime de communauté, il conviendra de faire intervenir le conjoint à l’acte.
A défaut, indiquer le motif :
Muriel
NOM (de jeune fille le cas échéant) et prénom usuel du conjoint : DHESSE
…………………………………………………………………………..
Matricule : ………………………………………………………………………..
11 MAi 1965 à Metz
Date et lieu de naissance : ………………………………………………………………..
FRANCAISE
Nationalité : …………………………………..
MATRICULE
PERSONNE MORALE
Raison sociale : …………………………………………………………………..
Forme juridique : …………………………………………………………………. Capital social :
Siège social : ……………………………………………………………………… N° tél. :
Représentant légal- Qualité ** : ……………………………………………………………… Matricule : ………………………………………
Lien avec l’emprunteur : ………………………………………………………………………………………..
EMPRUNTS OU ENGAGEMENTS EN COURS
EMPRUNTS CONTRACTES
OBJET
MONTANT
INITIAL
ENCOURS
ECHEANCE
CHARGES
ANNUELLES
PRETEUR
GARANTIES
CAUTIONS DONNEES
Débiteur cautionné : …………………………….. Bénéficiaire : ………………………………… Montant : …………………………………….
Débiteur cautionné : …………………………….. Bénéficiaire : ………………………………… Montant : …………………………………….
Débiteur cautionné : ……………………………... Bénéficiaire : ………………………………… Montant : …………………………………….
AUTRES CHARGES (annuelles)
Loyer : ………………………………….. Impôts : ……………………………………………………………..
** Joindre le justificatif des pouvoirs du signataire et la délibération l’autorisant à cautionner (copie PV)
REF. 406422I - 08/11
1/2
RESSOURCES ANNUELLES
INDUSTRIEL, COMMERCANT, ARTISAN, PROFESSION LIBERALE, EXPLOITANT AGRICOLE
CAUTION
CONJOINT (s’il y a lieu)
Profession ou commerce exercé
……………………………………………………….. ……………………………………………..
Depuis quand ?
……………………………………………………….. ……………………………………………..
Adresse professionnelle
Revenus professionnels du dernier
exercice 20.. ..
……………………………………………………….. …………………………………………….
……………………………………………………….. ……………………………………………..
□ Forfait □ Déclaration de revenus réels
Chiffre d’affaire du dernier exercice 20……
………………………………………………………... ……………………………………………..
Autres revenus (préciser la nature)
……………………………………………………. .............................................................................. ……………………………………………..
……………………………………………………. ……………………………………………………….. ……………………………………………..
SALARIE
Employeur actuel
- nom
……………………………………………………….. …………………………………………….
- adresse
……………………………………………………….. …………………………………………….
- depuis quand ?
……………………………………………………….. …………………………………………….
Activité de l’employeur
………………………………………………………... …………………………………………….
Emploi tenu
……………………………………………………….. …………………………………………….
Salaires nets annuels
……………………………………………………….. …………………………………………….
Allocations familiales
……………………………………………………….. …………………………………………….
Autres revenus (préciser la nature)
………………………………………………………... …………………………………………….
……………………………………………………. ……………………………………………………….. ……………………………………………..
…………………………………………………… ……………………………………………………….. ……………………………………………..
PATRIMOINE DE LA CAUTION - JOINDRE L’(LES) EXTRAIT (S) DU LIVRE FONCIERDESIGNATION
(Biens immobiliers-Fonds de commerce
Epargne- Localisation le cas échéant)
VALEUR
ESTIMATIVE
INSCRIPTION
HYPOTHECAIRE
S’agit-il de BIENS PROPRES (P) ?
Si OUI, de QUI ?
ou COMMUNAUTAIRES (C) ?
…………………………………………………………… ……………………… ……………………….. ……………………………………………….
…………………………………………………………… ……………………… ……………………….. ……………………………………………….
…………………………………………………………… ……………………… ……………………….. ……………………………………………….
……………………………………………………………. ……………………… ……………………….. ……………………………………………….
……………………………………………………………. ……………………… ……………………….. ………………………………………………
NOM et adresse de la (des) banque (s) habituelle (s) de la caution :
La caution reconnaît avoir reçu de la Banque toutes les informations utiles concernant la situation du débiteur principal et les
caractéristiques de l’opération objet du financement ainsi qu’une mise en garde quant aux conséquences financières et patrimoniales,
notamment le risque d’endettement et de saisie de ses biens, résultant de la mise en jeu de son engagement de cautionnement.
A
, le
Signature de la caution précédée de la mention “certifiés sincères et exacts”
Toutes les données à caractère personnel recueillies sur le présent document sont indispensables au cautionnement. Le signataire autorise expressément la Banque à traiter en
mémoire informatisée les données le concernant conformément à par la loi N° 78-17 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, du 6 janvier 1978.Pour exercer ses
droits d’accès, de rectification ou d’opposition le signataire doit s’adresser par écrit à : Banque populaire d’Alsace- direction Relations Clients- 4, quai Kléber- BP 10401Strasbourg Cedex1
2/2