AUTORISATION PARENTALE Saison 2015-2016

Association Sportive des Hommes-Grenouilles de Paris
Club ambassadeur Longitude 181
20, rue Edouard Pailleron - 75019 Paris
FFESSM 07.75.0290 – www.ashgp.fr
AUTORISATION PARENTALE
Saison 2015-2016
Je soussigné(e)
Nom et prénom........................................................................................................................
Demeurant ..............................................................................................................................
................................................................................................................................................
Autorise ma fille, mon fils (rayer la mention inutile)
Nom et prénom........................................................................................................................
A participer aux entraînements de plongée sous-marine organisés par l’Association
Sportive des Hommes-Grenouilles de Paris, dont le siège est situé : 20 rue Edouard Pailleron
75019 PARIS :
Entraînement en piscine
Entraînement en fosse à Villeneuve la Garenne. (La profondeur de réalisation des
exercices est règlementée en fonction de l'âge par le Code du Sport.)
(Cocher la ou les cases choisies)
Date et signature