Analyse méthodique pluri-professionnelle de trois cas d

Revue de morbidité mortalité en
chirurgie
Dr Nazir EL ZEENNI, Chef du Pôle de chirurgie
Dr Hicham BENTCHIKOU, PH en hygiène
Mme Martin HELL, infirmière en hygiène
Pourquoi cette EPP ?
Réaliser une recherche approfondie sur tous
les dysfonctionnements qui auraient pu ou
qui ont provoqué un dommage au patient :
L’infection du site opératoire
Modalités de réalisation
Type d’EPP : Revue de mortalité morbidité en chirurgie
Méthode : Analyser les différentes étapes de prise en charge du
patient opéré en lien avec les soins
1. Service de soins de chirurgie
2. Au bloc opératoire
3. Stérilisation
4. Retour dans le service de chirurgie en post-op
5. Transfert vers le SSR
Déroulement de l’EPP
CGR
juin
12
11
nov
12
08
déc
12
09 13 08 Fév
déc janv 13
12 13
12
Fév
13
14
Fév
13
22
Fév
13
08
avril
13
FEI
n°10
Protocole
RMM
Visite des
experts
visiteurs
Unité de soins :
chirurgie
Bloc
opératoire
ISO 1
ISO 2
Stérilisation
ISO 3
Avril
13
Chirurgiens
Anesthésistes
Pharmaciens
Unité de soins :
SSR
5 Réunions de RMM en chirurgie
1 SERVICE DE CHIRURGIE : Personnes présentes le 08 02 2013 de 13h 30 à 14h 30 :
Dr Bentchikou : PH, coordonnateur de la gestion des risques
C. Bailly, IDE, cadre de santé
M. Hell, IDE, responsable paramédicale EOH
2 BLOC OPERATOIRE : Personnes présente le 12/02/2013 de 15h 15 à 17h15
J. Springinsfeld, IDE, cadre du bloc
M. Hell, IDE, responsable paramédicale EOH
C. Bailly , IDE, cadre de santé
3 STERILISATION : Personnes présente le 14/02/2013 de 15h 15 à 17h15
Dr Menninger, PH, responsable de la stérilisation
Dr Bentchikou, PH, coordonnateur de la gestion des risques
M. Hell, IDE, responsable paramédicale EOH
4 SSR : Personnes présente le 18/02/2013 de 14h 45 à 16h30
Dr Guth, PH, gériatrie
Dr Bentchikou, PH, coordonnateur de la gestion des risques
M. Hell, IDE, responsable paramédicale EOH
Mme Decourtial, IDE, cadre de santé
5 SERVICE DE CHIRURGIE : Personnes présente le 08/04/2013 de 16h 30 à 18h00
Dr EL ZEENNI, PH, chef de pôle de chirurgie
Dr WURTZ, PH, chef de service d’anesthésie
Dr BENTCHIKOU, PH, coordonnateur de la gestion des risques
Dr MENNINGER, PH, responsable de la stérilisation
Dr RAZAFI, PAC en chirurgie
Dr RASAMI, PAC en chirurgie
Dr YAWOVI, PHC en chirurgie
Dr MOUINE, chirurgien
nom prénom et date de naissance
date d'hospitalisation et de sortie ou transfert
motif d'hospitalisation et ATCD; Date et libellé de l’intervention
consultation anesthésie
douche ou toilette la veille et le jour de l'acte opératoire
pré-op
service pré-op
savon antiseptique la veille et le jour de l'acte opératoire
dépilation tondeuse
Antibioprophylaxie per opératoire
compte rendu opératoire
Heure d'ouverture et de fermeture
toilette per opératoire
per-opératoire
bloc opératoire
ASA, classe de contamination, NNIS
check list
Chirurgien, aide, anesthésiste, instrumentaliste
salle opératoire et paramètres de la salle d'opération
fiche de liaison bloc op vers l'unité de soin
vérification bon fonctionnement de l'autoclave (test de Bowie-Dick mini-cycle) + graphique
traçabilité des DM et boites dans dossier patient
stérilisation
stérilisation
vérification date de péremption pour chaque DM et boites
vérification durée de stérilisation pour chaque DM et boites
témoin couleur du passage dans l'autoclave
Antibiothérapie curative post-opératoire
température post-opératoire
post-opératoire
service post-opératoire
Prélèvements bactériologiques
état cutané site opératoire
suivi de pansement
entrée/sortie consultation post-op
Suivi
consult post-op et suivi au SSR
ou réhospitalisation
fiche de liaison unité de soin chir vers le SSR
Evaluation de la douleur
suivi du pansement
nom prénom
Patiente 1
Patiente 2
Patiente 3
date de naissance
le 18/09/1942
08/09/1966
11/11/1944
date
d'hospitalisation
chirurgie 2 du 08 au 19/11/12
du 7 au 10/12/12
chirurgie 2 du 8 au 18/12/12
prise en charge
chirurgicale d'une
fracture luxation de la
cheville droite (chute
escalier)
Prise en charge d'une fracture de la jambe gauche
ATCD
HTA et surcharge pondérale.
Douleurs chroniques
handicapant la marche. Deux
césariennes. Une
Appendicectomie
Syndrome dépressif
suivi au centre médical
du Roggenberg
médicaux : HTA, surcharge pondérale, hémiparésie gauche séquelle d'un
AVC. Chirurgicaux : interv pour anévrisme de l'artère communicante,
arthrodèse L4-L5 en 2004, brûlures cutanées en 73, appendicectomie,
amygdalectomie, sympathectomie lombaire gauche, interv région frontotemporale droite pour carcinome trichoblastique en 2009, fracture clavicule
en 95, fracture sous capitale de l'humérus en 2010 (altkirch), fracture du
condyle externe de l'humérus gauche sur matériel d'ostéosynthèse
(altkirch)
date intervention
09/11/2012
08/12/2012
09 12 2012
libellé intervention
Ostésynthèse par clou gamma
de 3ème génération
ostéosynthèse bimalléolaire par double
embrochage
ostéosynthèse par plaque visée du péroné et enclouage doublement
vérouillé du tibia
sortie ou transfert
19/11/12 vers le SSR du CH
saint-Morant
retour à domicile le
10/12/12
18/12/12 transféré au SSR du CH Saint-Morand
motif
d'hospitalisation
fracture per-chrantérienne du
fémur droit
consultation
anesthésie
pré-op
service préop
oui
prise en charge en
urgence
oui
douche ou toilette la veille de
l'acte opératoire
non tracée
NA
non tracée
savon antiseptique la veille de
l'acte opératoire
non tracée
NA
non tracée
douche ou toilette le jour de
l'acte opératoire
toilette au lit
toilette au lit
toilette au lit
savon antiseptique le jour de
l'acte opératoire
bétadine
bétadine
bétadine
non
non
non tracée
dépilation tondeuse
antibioprophylaxie per
opératoire
kéfandol
compte rendu opératoire
Per
op
bloc
op
céfazoline 2 g
oui
céfazoline
oui
oui
Heure d'ouverture
Incision 13h 20
incision à 10h36 entrée
en salle à 9h40
entrée en salle à 10h15;
incision à 10h55
Heure de fermeture
fermeture plaie 14h
fermeture plaie non
précisée
Fermeture plaie 14h
toilette per opératoire
bétadine scrub puis PVPI
alcoolique
bétadine scrub puis PVPI
alcoolique
bétadine scrub puis PVPI
alcoolique
ASA
2
2
3
classe de contamination
1
2
1
NNIS
0
1
2
check list
incomplète : partie après
l’intervention non remplie.
incomplète 6 (avant
induction anesthésie)
sur 11 (avant et après
intervention)
chirurgien
Chirurgien 1
Chirurgien 2
Chirurgien 2
Anesthésiste
Dr M,
Dr H,
Dr K,
instrumentaliste
IBODE
salle opératoire
paramètres de la salle
d'opération
fiche de liaison bloc op vers
l'unité de soin
incomplète : 2 item sur 11
renseignés
IADE
salle 4
salle 4
salle 4
oui
oui
oui
manque dans l'imprimé
l'heure de fermeture. rajout
systématique main
non
manque dans l'imprimé
l'heure de fermeture.
rajout systématique main
vérification bon
fonctionnement de
l'autoclave (test de BowieDick mini-cycle) + graphique
stérilisation
tous les matins
pour chaque DM
ou boite utilisée
tous les matins
pour chaque DM
ou boite utilisée
tous les matins
pour chaque DM
ou boite utilisée
traçabilité des DM et boites
dans dossier patient
oui : 6 DM sur 3
cycles
oui : 5 DM sur 5
cycles
oui : 9 DM sur 7
cycles
vérification date de
péremption pour chaque DM
et boites
DLC conforme
DLC conforme
DLC conforme
vérification durée de
stérilisation pour chaque
DM et boites
conforme
conforme
conforme
témoin couleur du passage
dans l'autoclave
conforme
conforme
conforme
service
post-op
antibiothérapie curative
post-opératoire
traitement par ciflox
500 mg 2xj pendant 7
jours pour une
infection urinaire à E.
coli de type sauvage
du 13 au 20/11/12.
ECBU positif à cette
même bactérie le
8/11/12
Pas d’ATB pendant
tt le séjour
température postopératoire
non fébrile
non fébrile
non fébrile
Prélèvements
bactériologiques
non réalisés
Staphylococcus
simulans
non réalisés
état cutanée site
opératoire
non traçée
non traçée
non traçée
suivi de pansement
Pst : plaie propre le
14/11/12 selon prot
béta 4 temps ; 19/11/12
pst fait dans la fiche de
trajectoire pas d’état de
la plaie précisée
le 9/12/12
Chirurgien 2 :
plaie malléole
interne
dermabrasion et
saignement ++ :
plâtre +
compresses
bétadine 4 temps + film avec
compresse. Suivi de pst :
15/12/12 : suintement cheville
gauche au niveau de la fiche
pst. Le 18/12/12 trace d’un pst
sur trajectoire
Etat cutané fiche de transfert
ne mentionne rien de
particulier
Fiche de suivi de pansement.
Pas de consignes écrites
concernant l’éducation
thérapeutique
Suivi au
SSR ou
réhospita
lisation
entrée/sortie
entrée le 19/11/12 / Sortie le
06/02/13
fiche de
liaison unité
de soin chir
vers le SSR
pas de fiche de liaison.
Uniquement fiche Trajectoire
datant du 10/11/12 alors que
le transfert a été fait le
20/11/12 (Rajout de
médicament non spécifiés)
Evaluation de
la douleur
18/12/12 mise à plat au bloc
EVA 0
du 4 au 6/01/13 pour luxation
cheville dr par détachement
récidivant malléole tibiale
postérieure et du 7 au
14/01/13 pour douleurs sous
plâtre pour suspicion d'ISO
bactério (Staphylococcus
simulans) antibiogramme non
retrouvé dans le DP
entrée le 18/12/13 au SSR
retour à domicile
non tracée. Seulement fiche
trajectoire datée du 11/12/13 non
réactualisée (admise le
18/12/13). Très peu de
renseignements
du 7 au 14/01/13 pour
douleurs (EVA = 9) sous
plâtre
EVA non tracée à l'admission.
Douleurs au niveau du pied dès
l’admission en SSR
Arrêt ciflox le 21/11/12
Evolution
clinique au
SSR
Augment
in 1 g/8h
Le 05/01/13 frisson, chauffe 38° 6 , pic fébrile, écoulement séreux malléole
suintente+ hémoc+ bilan + radio jambe + ttt orbénine 500x6 soit 3x2 jusqu’au
7/01/13, prlvt hémoc stérile . Prlvt plaie : Staphylocque EVA =6
2 problématiques : 1) urinaire et 2) du site opératoire :
Le 06/01/13 pst béta 4 tps +pst sec EVA = 4
Problèmatique urinaire : le 14/12/12 alors qu'il programmé sortant, fièvre cette
nuit + frissons + brûlures mictionnelles --> suspicion de pyélonéphrite à S.aureus
(avec pénicillinase) à partir du 14/12/12 : ofloxacine 2x200mg + ceftriaxone 2 g en 1
fois
07/01/13 : fibrine , pst exsudatif
Problèmatique du site opératoire : le 17/12/12 abcédassions avec importante
collection au niveau de la plaie opératoire. Puis reprise des pst 20/12/12 abscès
hanche dte , saigne ++ cycle béta + ablation du drain . Lame retirée dqe 2 cm avec
pose de poche colloplast .
Le 08/01/13 aquacel argent EVA = 4
22/12/12 saigne un peu béta 4 tps avec la lame lame non retirée
Le 09/01/13 : plaie sale+++, orifice laisse entrevoir le matériel
24/12/12 lame retirée de 2 cm poche 30ml
Le 11/01/13 : plaie sale + non purulente , laisse voir le matériel : biseptine + méchage
aquacel argent
26/12/12 lame retirée de 2cm poche 25ml
7 - 22 janvier : ATB en IV (38° 4) : 2g de Vanco/j + 2g rocéphine/ j
28/12/12 lame retirée de 10 cm prot idem poche 10ml
à partir du 22/01/13 pendant 6 semaines : 300mg x2x2 Rimatan et fucudine 3x2
30/12 lame retirée de 10 cm prot idem poche 10ml
Douleurs nocturnes par moment : dafalgan 3x1 g si besoin
01/01/13 lame retirée de 2 cm poche de 5ml
Plus d’EVA depuis le 08/01/13 en principe l’EVA est faite par les iDE en même temps
que les constantes
Puis le 03/01/13
Jambes surélevées
Puis le 06/01/1 béta 4 temps = retrait lame
Lovenox 1inj/j jusqu’à aujourd’hui encore
Le 08/01/13 béta 4 tps + méchage béta
Le 17/02/13 : légèrement ouverte : fibrine
11/01/13 béta 4 tps jusqu’au 02/02/13 pst pratiquement fermé
18/2/12 : état de la plaie : plaie fermée.
18/01/13 béta 4 tps aquacel argent
Actuellement biseptine , biatain plaque
Le 04/02/13 fin pst
Appui à 30kg à partir du 15/01/13 appui partiel ,
Etat bucco dentaire : déplorable (cimetière dentaire) : a été envoyé en consultation
Port de sa Chaussure orthopédique depuis 3 semaines
Dame un peu simplette,
Kiné seulement avec les libéraux par 26/11/12 car vacances de kiné puis avec Jean
Gury en janvier 2013
Actions d’améliorations
Pilote
Actions
Revoir la fiche pré-opératoire sur la toilette
et l'antisepsie la veille et le matin de l'acte
opératoire
Chef de pôle
de chirurgie
Réactualisation
fiche pré-op
sept
2013
fait
Revoir la feuille de suivi patient et liaison
(rajouter sur le support l'heure de
fermeture de la plaie)
Cadre service
chirurgie
Réactualisation
feuille de suivi
patient
oct
2013
fait
Compléter de façon systématique la checklist au bloc opératoire
Cadre bloc op
et cadre
d’anesthésie
Sensibilisation
personnel
avril
2013
fait
Améliorer la traçabilité du suivi du
pansement
Cadre service
chirurgie
Sensibilisation
personnel
Avril
2013
fait
Joindre la fiche de liaison unité de soin
chirurgie vers le SSR lors du transfert du
Cadre service
chirurgie
Opérationnelle
le depuis mars
2013
mars
2013
fait
patient
Délai suivi