DOSSIER DE RENSEIGNEMENTS

DOSSIER DE
RENSEIGNEMENTS
MERCI D’ECRIRE EN LETTRES CAPITALES ET LISIBLEMENT
Prenom Et Nom De L’Enfant
Ecole
Classe
L’EDUCATION DE L’ENFANT
S’ARTICULE AUTOUR DE TROIS
POLES : LA FAMILLE, L’ECOLE,
ET LE CENTRE DE LOISIRS!
Pour Tous Renseignements :
Ouardia ZIDANE Coordinatrice Jeunesse
Tel : 07.85.59.18.36
(Rayer les mentions inutiles)
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
(Formulaire Commun A Toutes Les Inscriptions, Il Est Unique Et Obligatoire)
L’enfant
Fille - Garçon
Nom
Date De Naissance
Prénom
Nom De l’Etablissement Fréquenté (2014/2015)
Maternelle - Elémentaire
Le Représentant Légal 1
Père - Mère - Tuteur
Nom
Date De Naissance
Prénom
Adresse Complète
Profession
Tel Fixe
Employeur
Tel Portable
Courriel
Tel Pro
@
N°Allocataire (CAF, MSA..)
Le Représentant Légal 2
Père - Mère - Tuteur
Nom
Date De Naissance
Prénom
Adresse Complète
Profession
Tel Fixe
Courriel
N°Allocataire (CAF, MSA..)
Employeur
Tel Portable
Tel Pro
@
FICHE SANITAIRE DE LIAISON
Nom De L’enfant
(Renseignements Obligatoires)
Prénom
1- VACCINATION Si l’enfant n’a pas les vaccins obligatoires, joindre obligatoirement un certificat de contre indication.
Possibilité de joindre la photocopie du carnet de santé
Précisez s’il s’agit :
VACCINS PRATIQUES
DATES
Du DT polio
…………………………………………………………
___/___/___
Du DT coq
…………………………………………………………
___/___/___
Du Tétracoq
…………………………………………………………
___/___/___
RAPPELS …………………………………………………………
___/___/___
…………………………………………………………
___/___/___
D’une prise polio
ANTITUBERCULEUSE (BCG)
ANTIVARIOLIQUE
DATES
AUTRES VACCINS
DATES
VACCINS
DATES
1er VACCIN
___/___/___
VACCIN
___/___/___
………………
___/___/___
REVACCINATION
___/___/___
1er RAPPEL
___/___/___
………………
___/___/___
2-RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L’ENFANT
L’ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES :
RUBEOLE
non
oui
VARICELLE
non
COQUELUCHE
non
oui
oui
ANGINES
non
OTITES
non
oui
oui
RHUMATISMES
non
ASTHME
non
oui
oui
SCARLATINE
non
ROUGEOLE
non
oui
oui
OREILLONS
non
oui
Suit-il un traitement médical quotidien ? oui – non
Doit- il prendre des médicaments pendant la journée ? oui – non
Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants.
(médicaments dans leur emballage d’origine marqué au nom de l’enfant avec la notice)
Si allergie alimentaire, médicamenteuse ou autres, Précisez la cause d’allergie et la conduite à tenir :
Indiquez çi après les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation,
opération, rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre.
Recommandations utiles des parents
Votre enfant porte-t’il des lunettes, des prothèses auditives, dentaires etc… ? (préciser)
SITUATION FAMILIALE
(Rayer les mentions inutiles)
Situation familiale
Marié - Union Libre
- Pacsé - Veuf(Ve) - Divorcé
- Séparé
- Célibataire
 Si L’adresse Des Représentants Légaux Est Différente Ou Particulière, L’enfant Est Domicilié
Représentant Légal 1
Représentant Légal 2
 L’enfant Est En
Résidence Alternée
-
Residence Conjointe
 L’enfant Est Sous L’autorité Parentale
Conjointe
-
Du Représentant Légal 1
-
Du Représentant Légal 2
FICHE ALLOCATIONS
ALLOCATAIRE CAF
OUI - NON
Si non autre organisme d’affiliation (MSA…)
N° allocataire
Nom de l’organisme
J’atteste !
Je soussigné(e) (Père- Mere-Tuteur )
De L’Enfant
 Avoir pris connaissance des diverses informations et conditions
 Certifie que les renseignements fournis lors de l’inscription sont exactes
 Certifie que mon enfant ne présente aucune contre indication physique à la pratique des activités
mises en place par l’organisatrice
 Autorise l’utilisation de mon adresse mail et l’envoi de sms (informations relatives au
fonctionnement)
Fait à Charbonnières les Varennes,
Signature précédée par la mention « lu et approuvé »
le
FICHE AUTORISATIONS
Personnes majeures seules habilitées à venir chercher l’enfant et à prévenir en cas d’accident
(en dehors des représentants légaux)
Nom/Prénom De La Personne
Lien De Parenté
Téléphone
(Une Pièce d’identité devra être présentée pour récupérer l’enfant)
(Rayer les mentions inutiles)
Autorise mon enfant à participer aux activités organisées par la mairie
Autorise
N’autorise Pas
Sortie seue de mon enfant (classe élémentaire uniquement)
Autorise
-
N’autorise Pas mon enfants à quitter seul la structure d’accueil
Droit à l’image
Autorise
-
N’autorise Pas l’établissement d’accueil à photographier/filmer mon enfant
Sorties (uniquement pour les accueils de loisirs et TAP)
Participation aux sorties des activités de pleine nature de mon enfant
Autorise -
Autorise Pas
Pièces à fournir attestation d’assurance extrascolaire (responsabilité civile + risques individuels)
Assurance
N°police
 Mesure d’urgence
J’autorise le personnel municipal en charge de l’enfant à prendre les cas échéants toute mesure
d’urgence (hospitalisation) rendue nécéssaire par l’état de l’enfant.
Signature
FICHES D’INSCRIPTIONS
MERCI D’ECRIRE EN LETTRES CAPITALES ET LISIBLEMENT
Prenom Et Nom De L’Enfant
Ecole
L’EDUCATION DE L’ENFANT
S’ARTICULE AUTOUR DE TROIS
POLES : LA FAMILLE, L’ECOLE,
ET LE CENTRE DE LOISIRS!
Pour Tous Renseignements :
Ouardia ZIDANE Coordinatrice Jeunesse
Tel : 07.85.59.18.36
DEBUT DES ACTIVITES !
Aux P’tits Loups !
Le Mercredi 3 Septembre
MERCREDIS AUX P’TITS
LOUPS !
De 13H30 A 18H30 pour les 3/12 ANS
(PAYANT ET SUR INSCRIPTION OBLIGATOIRE)
INSCRIPTIONS A L’ACCUEIL DE LOISIRS SANS HEBERGEMENT
 Je souhaite que mon enfant fréquente
les p’tits loups les mercredis de 13h30 à 18h30
OUI
-
NON
Si non, Précisez (autre mode de gardes..)
CE QU’’IL FAUT SAVOIR !
ALSH 4 /12 ans de 13h30 à 18h30
Les accueils de loisirs sont un temps où se
développent tant les apprentissages de la sociabilité
que la découverte d’activité et la construction de
nouveaux centres d’intérêt pour l ‘enfant.
AUTORISATIONS
Je soussigné (Père-mère-tuteur)
de l’enfant
 souhaite inscrire mon enfant au centre loisirs
 ne souhaite pas inscrire mon enfant
A noté !
Cochez la case si vous souhaitez
recevoir les bulletins d’inscription
pour les vacances scolaires. 
Les horaires de départ :
sont échelonnés de 17h à 18h30 (possibilité de
récupérer son enfant plus tôt, en informer le jour)
Au Programme
Des activités diverses ;
Arts plastiques, sport, danse, musique, sorties,
petits et grands jeux encadrés par des équipes
professionnelles, diplômées, constituées d’une
directrice et d’animateurs qualifiés.Ces
professionnels sont volontaires pour accompagner,
partager et transmettre aux plus jeunes.
Règlementation/Législation
Taux d’encadrement 1 adultes pour 8 enfants âgés
de – 6ans et 1 pour 12 enfants âgés de + de 6 ans
Ouverture d’un accueil de loisirs à partir de 7
mineurs inscrits.
TRANSPORTS DES ENFANTS !
Une Navette Gratuite les mercredis après midi sera Proposée Pour Les
Enfants Scolarisés A L’école De Charbonnières Les Varennes.
A noter !
1. Je porte une attention particulière lors
de la répartition des enfants afin de
garantir un équilibre entre les différentes
activités
2. Les activités proposées seront adaptées
aux besoins et envies des enfants
3. Les TAP seront un temps de découverte,
d’initiation et de vivre ensemble.
TEMPS D’ACTIVITES
PERISCOLAIRES ! (TAP)
(GRATUIT AVEC INSCRIPTION OBLIGATOIRE)
(Mettre une  dans les cases de votre choix)
INSCRIPTIONS AU TAP
 Je souhaite inscrire mon enfant au TAP de façon occasionnelle
 Je souhaite inscrire mon enfants au TAP de façon régulière les jours ci-dessous et m’engage à
signaler toute absence à la coordinatrice des TAP
ECOLE DE
CHARBONNIERES
LES VARENNES
TAP/APC
(maternelle/élémentaire)
ECOLE DE
PAUGNAT
TAP/APC
(maternelle/élémentaire)
LUNDI
13H45-14H45

MARDI
15H15-16H30

AUTORISATIONS TAP
JEUDI
15H15-16H30

Je soussigné (Père-mère-tuteur)
de l’enfant
LUNDI
15H15-16H30 
VENDREDI
15H15-16H30 
 M’engage à prendre en charge ou faire prendre en charge mon enfant à la fermeture des TAP
ou
 M’engage à prendre en charge ou faire prendre en charge mon enfant au plus tard à 18h30 après
la garderie, sauf le vendredi la garderie sera fermée à 18h.
CE QU’IL FAUT SAVOIR !
Les TAP organisés par la mairie sont gratuits et viendront en continuité des temps d’enseignement.
Pas
obligatoires, ils seront composés de diverses activités de découverte qu’elles soient de nature sportives,
culturelles, artistiques et citoyennes encadrées par des associations locales et le personnel municipal.
Les APC (activités pédagogiques complémentaires) en parallèle au TAP sont organisées par les
enseignants. Pas obligatoire, il s’agit d’une aide peronnalisée aux élèves.
Règlementation/Législation
1 pour 18 enfants âgés de + de 6 ans
1 adulte pour 14 enfants agès de – 6ans
Fait à Charbonnières les Varennes, le
Signature précédé de la mention « lu et approuvé »
NOTE
DOSSIER A REMETTRE
IMPERATIVEMENT POUR TOUTE
INSCRIPTION A L’ACCUEIL DE
LOISIRS
INFORMATIVE !!
Ce dossier unique et obligatoire est valable sur
l’année 2014/2015, pour les enfants scolarisés dans
les écoles de Charbonnières les Varennes et de Paugnat.
Mode d’emploi
 Compléter les dossiers (fiche d’inscription et dossier de renseignements) pour
chaque enfant de la famille scolarisé à l’école
 Réunir les pièces justificatives demandées
- copie du carnet de santé
- attestation d’assurance scolaire/extrascolaire
- attestation CAF ou MSA spécifiant le n°allocataire et le quotient familial
 Envoyer ou déposer le dossier ainsi que tous les documents demandés, auprès de la
coordinatrice du TAP et du Centre de Loisirs.  A l’attention de Ouardia ZIDANE
Coordinatrice Jeunesse
Mairie de Charbonnières les Varennes
63410 Charbonnières les Varennes
 07.85.59.18.36/ 04.73.64.27.69
Pour toutes questions, renseignements complémentaires, je reste joignable par mail
[email protected] ou sur mon portable au 07.85.59.18.36
A Noter !
Vous serez informé(e), le plus tôt possible :
 Des tarifs du centre de loisirs (vos choix et vos modes de règlements), ainsi
que le prévisionnel des mercredis.
 De la décision de la PMI, sur notre demande de dérogation afin d’accueillir
nos enfants de 3 ans au centre de loisirs « les p’tits loups »
 Des règlements intérieurs
 Des projets fonctionnels et organisationnels (TAP/APC et du Centre de loisirs)