Fiche inscription au csau 2015 2

CLUB D’EDUCATION CANINE DE PORTIRAGNES
(Club affilié à la Société Canine du Languedoc Roussillon)
Adresse courrier : Chez M PERONNET René 22 rue Paul Valéry 34500 BEZIERS
CONCOURS D’OBEISSANCE DES 26 et 27 septembre 2015
JUGE : M Michel RIVIERE
Fiches d’engagement au CSAU
INFORMATIONS SUR LE CHIEN
N° Carnet de travail
Nom du chien
Sexe
Race
Né(e) le
N° du LOF
Tatouage
Nom du père
Nom de la mère
INFORMATIONS SUR LE PROPRIETAIRE
Nom du propriétaire
Prénom du propriétaire
Club (en toutes lettres)
Adresse du propriétaire
Code postal, ville
N° de téléphone
Les concurrents s’inscrivent connaissant les règlements régissant les concours et les dispositions relatives aux responsabilités du maître et du
chien, les acceptent et s’engagent à les respecter. Ils déclarent être en possession d’une assurance en responsabilité civile et dégagent
entièrement le club organisateur de toute responsabilité du fait d’accident, blessures, morsures, vols, maladies, intoxications, et dommages
divers qui pourraient survenir à eux-mêmes ou à leur chien ou être occasionnés par eux-mêmes.
Joindre obligatoirement : Pour les chiens LOF : la photocopie du pedigree ou du certificat de naissance au
format A4 ainsi que la photocopie de la carte de tatouage ou d’identification. Pour les chiens non LOF : la
photocopie de la carte de tatouage ou d’identification.
Prévoir le carnet de vaccination pour le jour du concours.
Signature du concurrent obligatoire
Signature du président et cachet du club