Questionnaire dentaire nouveau patient

Questionnaire dentaire
Patient :____________________________ Date________________
-Avez-vous une ou plusieurs dents sensibles au chaud, au froid, au sucré ou à la pression?
□ oui □ non
-Aimeriez-vous améliorer l’apparence de vos dents?
□ oui □ non
-Êtes-vous satisfait(e) de la couleur de vos dents?
□ oui □ non
-Aimeriez-vous changer votre sourire?
□ oui □ non
-Est-ce que vos gencives saignent, sont sensible ou irritées?
□ oui □ non
-Êtes-vous satisfait (e) de votre haleine?
□ oui □ non
-Vous arrive-t-il de grincer des dents la nuit?
□ oui □ non
-À votre réveil, vos mâchoires sont-elles sensibles?
□ oui □ non
-Ronflez-vous?
□ oui □ non
-Pratiquez-vous des sports de contact qui nécessiteraient une protection accrue des dents ?
□ oui □ non
-Est-ce que vous êtes craintif (ve) face aux traitements dentaires?
□ oui □ non
-Sur une échelle de 1 à 10, combien donneriez-vous pour votre santé dentaire?
_________
-Sur la même échelle, à combien aimeriez-vous que votre santé dentaire soit?
_________
-Qu’est-ce qui vous empêche de venir régulièrement chez le dentiste?
Peur de la douleur?
□ oui □ non
Manque d’intérêt
□ oui □ non
Coût des traitements
□ oui □ non
Non disponible à cause du travail
□ oui □ non
Autres (spécifiez)
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