CONSERVATOIRE DE MUSIQUE ET
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CONSERVATOIRE DE MUSIQUE ET
58, boulevard Charles Livon 13007 Marseille [email protected] MÉTROPOLE AIX-MARSEILLE PROVENCE –– CONSEIL DE TERRITOIRE Cornillon-Confoux, Fos-sur-Mer, Grans Istres, Miramas, Port-Saint-Louis-du-Rhône PHOTO Cadre réservé à l'administration Date réception : Lieu réception : Enregistrement DUO : Agent : DEMANDE D’INSCRIPTION 2016/2017 retour avant le 15 juillet 2016 : − par courrier : Conservatoire de Musique et de Danse Métropole AMP – Territoire de Cornillon-Confoux, Grans, Fos-sur-Mer, Istres, Port-Saint-Louis-du-Rhône - Chemin du Rouquier - BP 10647 - 13808 ISTRES – Cedex − par mail : [email protected] (pour la danse) [email protected] (pour la musique) − à déposer à l’accueil des différents sites RENSEIGNEMENTS A COMPLETER EN LETTRES MAJUSCULES Nom de l’élève : …………………………………………… Prénom : ……………………………………………M F Date de naissance : …………………………… Adresse : ………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Code Postal : ……………………………………….. Localité : ……………………………………………………………………… Etablissement scolaire fréquenté par l’élève à la rentrée 2015-2016 : …………………………………………………………… Classe : …………………………………… Nom des représentants légaux de l’élève (si élève mineur) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Adresse(s) (si différente(s) de celle de l’élève) : ……………………………………………………………………………….................................................................................. ….......................................................................................................................................................................................... Code Postal : ……………………………… Localité : ……………………………………………………………………............... ________________________________________________________________________________________________ Coordonnées représentants légaux Mobiles : …………………………....................…......... ….......................................................................................... Tél. fixe………………………….................................... …......................................................................................... Tél. professionnel ……………………………….......... …......................................................................................... E-mail : ……………………………………………..................... Les coordonnées mobiles et adresses mail sont nécessaires pour toute information transmise par le Conservatoire ________________________________________________________________________________________________ Nom, qualité et numéro de téléphone d'une personne à contacter en cas d’urgence, autre que les représentants légaux : ………………………………………………………………………………………………………………………………….............. ………………………………………………………………………………………………………………………………….............. Tournez la page svp Disciplines souhaitées EVEIL ARTISTIQUE (dès 4 ans) danse INITIATION (dès 6 ans) 2 disciplines maximum au choix : chorale ateliers découverte DANSE MUSIQUE cycle diplômant (dès 8 ans) (sur audition à partir de 9 ans -niveau 1er cycle 2e année 1ère discipline : ….......................................................... Non débutant nombre d'années de pratique : atelier chorégraphique (ados / adultes) 2ème discipline : …......................................................... Non débutant nombre d'années de pratique : cursus spécifique classique (site de Fos sur Mer) PÔLE MUSIQUE : Un courrier vous sera envoyé durant l'été pour vous convier aux entretiens d’admission qui se dérouleront début septembre. PÔLE DANSE : UN CERTIFICAT MÉDICAL EST EXIGÉ AU PLUS TARD AU 1er COURS Niveaux Eveil, Initiation et 1C1 : un courrier vous sera envoyé durant l'été pour vous préciser la date du 1er cours (semaine du 12 au 16 septembre 2016). Entretiens d’admission à partir du niveau 1C2 : un courrier vous sera envoyé durant l'été pour vous convier aux entretiens d’admissions qui se dérouleront du 12 au 16 septembre 2016. Fait à ……………………......................................... le ……………………… pour servir et valoir ce que de droit. Signature (s), Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à gérer les informations pédagogiques et administratives des élèves. Les destinataires des données sont les agents chargés de la gestion administrative des effectifs. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant soit par courrier : Métropole AMP, Conservatoire de Musique et de Danse, Chemin du Rouquier, BP 10647, 13808 ISTRES Cedex, soit directement, en vous présentant, Chemin de Saint Pierre 13800 ISTRES. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant. Le Directeur du Conservatoire de Musique & Danse M-Petrucciani