UE Formulaire RSA - Haute

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Date
DEMANDE DE REVENU DE SOLIDARITE ACTIVE
Formulaire complémentaire : RESSORTISSANTS UNION EUROPEENNE
Conformément aux termes de l’article L262-6 du Code de l’Action Sociale et des
Familles, le ressortissant d’un état membre de l’union européenne, d’un autre état partie à
l’accord sur l’Espace économique européen ou de la confédération Suisse peuvent bénéficier de la
prestation du RSA sous réserve qu’ils remplissent les conditions exigées pour bénéficier d’un droit
au séjour et, sauf exceptions prévues par la loi (art. L.262.6 CASF), avoir résidé en France durant
les trois mois précédent la demande.
IDENTITE DU DEMANDEUR :
-
NOM : ………………............................
Nom d’époux : …………………………
Prénom : ……………………………….
Date de naissance : …………………….
N° allocataire : …………………………
N° identifiant : …………………………
IDENTITE DE L’AYANT DROIT :
-
NOM : ………………............................
Nom d’époux : …………………………
Prénom : ……………………………….
Date de naissance : …………………….
N° allocataire : …………………………
N° identifiant : …………………………
- DEMANDEUR –
Questions
Justificatifs à fournir
(photocopies à fournir)
Réponses
1- Votre date d’arrivée en France
Vos différentes adresses en France
Périodes :
2- la résidence mentionnée dans la
demande de RSA est - elle votre
résidence principale ?
3- Disposez-vous d’un titre de séjour ?
Justificatifs de domicile (Taxe
d’habitation, foncière,
facture EDF….)
idem
oui
non
oui*
non
* titre de séjour
En l’absence de titre de séjour, compléter la suite du questionnaire
4 - Depuis votre arrivée en France, quelle est votre situation professionnelle ?
Date début
Date fin
Justificatifs à fournir
Salarié (e )
1er et dernier bulletins de
salaire
Apprenti (e)
contrat d’apprentissage
Stagiaire de la formation
contrat de stage
professionnelle
Arrêt maladie
attestation d’assurance
maladie
Travailleur indépendant / employeur
inscription ou statut de la
société
Exploitant agricole
attestations d’affiliation
Aide familial / Conjoint collaborateur
Gérant salarié / non salarié
statut de la société
Demandeur d’emploi
notifications Pôle emploi
Retraité (e) ou pensionné (e)
notifications d’attribution
Sans activité professionnelle
Autre (à préciser)
Votre situation au regard de l’assurance maladie
5 – Depuis votre entrée en France disposez-vous d’une assurance maladie ?
oui*
non
CMU
*attestation d’affiliation
oui*
non
Autre assurance
*attestation d’affiliation
Vos revenus avant de demander le RSA
6 – De quelles ressources disposiez-vous avant de déposer une demande de RSA ?
Période de perception
Montant
début
fin
mensuel
revenus d’activité (notamment
ETI/stage de formation,…)
allocation de chômage / IJ
pensions, rentes, retraites
pensions alimentaires (jugement)
secours et aides financières
revenus d’épargne, capitaux
autres (à préciser)
Montant
annuel
7 – Disposez- vous d’un avis d’imposition
oui *
non
8 - Précisez le motif de la perte de revenus et joindre tout justificatif :
..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
* fournir les photocopies des justificatifs
- AYANT DROIT Questions
Justificatifs à fournir
(photocopies à fournir)
Réponses
1- Votre date d’arrivée en France
Vos différentes adresses en France
Périodes :
2- la résidence mentionnée dans la
demande de RSA est - elle votre
résidence principale ?
3- Disposez-vous d’un titre de séjour ?
justificatifs de domicile (Taxe
d’habitation, foncière, facture
EDF….)
idem
oui
oui*
non
non
* titre de séjour
En l’absence de titre de séjour, compléter la suite du questionnaire
4 - Depuis votre arrivée en France, quelle est votre situation professionnelle ?
Date début
Date fin
Justificatifs à fournir
Salarié (e )
1er et dernier bulletins de
salaire
Apprenti (e)
contrat d’apprentissage
Stagiaire de la formation
contrat de stage
professionnelle
Arrêt maladie
attestation d’assurance
maladie
Travailleur indépendant / employeur
inscription ou statut de la
société
Exploitant agricole
attestations d’affiliation
Aide familial / Conjoint collaborateur
Gérant salarié / non salarié
statut de la société
Demandeur d’emploi
notifications Pôle emploi
Retraité (e) ou pensionné (e)
notifications d’attribution
Sans activité professionnelle
Autre (à préciser)
Votre situation au regard de l’assurance maladie
5 – Depuis votre entrée en France disposez-vous d’une assurance maladie ?
oui*
non
CMU
*attestation d’affiliation
oui*
non
Autre assurance
*attestation d’affiliation
Vos revenus avant le dépôt de la demande de RSA
6 – De quelles ressources disposiez-vous avant cette demande ?
Période de perception
Montant
début
fin
mensuel
revenus d’activité (notamment
ETI/stage de formation,…)
allocation de chômage / I.J.
pensions, rentes, retraites
pensions alimentaires (jugement)
secours et aides financières
revenus d’épargne, capitaux
autres (à préciser)
Montant
annuel
7 – Disposez- vous d’un avis d’imposition
oui *
non
8 - Précisez le motif de la perte de revenus et joindre tout justificatif :
..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
* fournir les photocopies des justificatifs