FICHE D`INSCRIPTION Concours Art Plastique : « Regard sur la ville »

FICHE D'INSCRIPTION
Concours Art Plastique : « Regard sur la ville »
A déposer ou à expédier au
CENTRE CULTUREL DE DISON, RUE DES ÉCOLES N°2 À 4820 DISON
ou au
CENTRE CULTUREL DE VERVIERS, BOULEVARD DES GÉRARDCHAMPS N°7 À 4800
VERVIERS
ou à envoyer par mail à [email protected]
Avant le 15 octobre 2016
Informations au 087/33.41.81.
NOM :
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PRÉNOM :
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ADRESSE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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TÉL. :
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E-MAIL :
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DÉSIGNATION DE L'OEUVRE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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S'inscrit au concours Art Plastique « Regard sur la ville »
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Reconnait avoir pris connaissance du règlement du concours et l'accepter dans son
intégralité.
Signature : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Pour les moins de 18 ans, une autorisation parentale est requise :
NOM du représentant légal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Signature du représentant légal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _