Les cancers de la thyroïde

I N FO R MAT IO N
& PRÉ VENTION
Les cancers
de la thyroïde
Les cancers de la thyroïde
Environ 3 700 nouveaux cas de cancers de la thyroïde
sont découverts chaque année en France.
Le cancer de la thyroïde est considéré comme un
cancer rare : il représente environ 1% des cancers
survenant dans la population générale en France.
La mortalité liée à ce cancer est faible car celui-ci
se soigne bien. Le nombre de nouveaux cas qui
apparaissent chaque année (ou incidence annuelle)
est estimé à 1 à 2 par million d’enfants, et à 45
par million d’adultes.
Depuis une vingtaine d’années, on observe une
augmentation de leur fréquence, davantage chez
les femmes (+ 4.8 % par an) que chez les hommes
(+ 2.9 % par an), mais également une diminution de
leur mortalité (environ 430 décès par an) grâce au
dépistage de ces tumeurs à un stade de plus en
plus précoce.
Glande thyroïde
Trachée
Qu'est-ce que
la glande thyroïde ?
La glande* thyroïde est une glande endocrine, ce qui
signifie qu'elle sécrète des hormones*. Elle est située
à la base du cou, en avant de la trachée et en
dessous du larynx. Elle est formée de deux lobes
réunis par un isthme. Chez l'adulte, son poids est
de 15 à 20 grammes.
* cf glossaire p. 11
1
Elle est constituée de deux types de cellules :
> les cellules vésiculaires qui constituent la plus
grande partie des cellules. Ces cellules sécrètent
les hormones thyroïdiennes qui sont riches en iode,
la thyroxine (ou T4) et la triiodothyronine (ou T3).
Pour cette production d'hormones, la thyroïde
concentre l'iode du sang ; l'iode va alors être
incorporé dans la thyroglobuline, protéine qui n'est
produite que par la thyroïde, et qui permet la
formation des hormones thyroïdiennes. La formation
de ces hormones est contrôlée par une hormone
hypophysaire, la thyréostimuline ou TSH. La TSH
stimule aussi la multiplication des cellules
thyroïdiennes normales ou tumorales.
Schématiquement, les hormones thyroïdiennes
règlent le niveau de fonctionnement des organes.
Ainsi, une insuffisance de production provoque un
ralentissement de ces fonctionnements, avec lenteur
psychique, frilosité, constipation, ralentissement du
rythme cardiaque ; un excès de production provoque
les phénomènes inverses : sueurs, diarrhée,
amaigrissement, nervosité, accélération du rythme
cardiaque et palpitations.
> les cellules C sécrètent la calcitonine, hormone
tout à fait différente des précédentes, qui intervient
dans l'équilibre du calcium dans l'organisme.
Les cancers
de la thyroïde
La plupart des tumeurs de la thyroïde dérivent des
cellules vésiculaires. Environ 95 % de ces tumeurs
sont bénignes et 5 % seulement s avèrent être des
cancers, dont on distingue plusieurs types :
> Le cancer (ou carcinome) papillaire : c est le plus
fréquent (60 à 70 %) de tous les cancers thyroïdiens.
Les cellules des cancers papillaires conservent une
2
structure glandulaire et certaines propriétés des
cellules vésiculaires normales, notamment la fixation
de l iode et la production de la thyroglobuline.
Ces cancers sont qualifiés de « différenciés ».
Ils surviennent chez des adultes jeunes, plus souvent
des femmes que des hommes (dans un rapport
de 2 pour 1). Leur évolution après traitement initial
est généralement favorable ; les métastases* à
distance sont rares.
> Le cancer folliculaire (ou vésiculaire) représente
environ 15 % de l ensemble des cancers de la
thyroïde. Il touche des sujets plus âgés que
le cancer papillaire ; il métastase davantage que
le cancer papillaire, mais son pronostic est
globalement bon.
> Le cancer anaplasique survient surtout chez la
personne âgée. Il se traduit par une augmentation
rapide et douloureuse de la thyroïde. C est un
cancer rare (moins de 5% des cancers de la
thyroïde) dont l évolution est plus grave.
> Le cancer médullaire représente 5% des cancers de
la thyroïde ; il peut survenir à tous les âges. Des
formes familiales existent. C est un cancer qui se
développe à partir des cellules C de la thyroïde.
Lorsque les cellules cancéreuses ont perdu les
caractéristiques des cellules normales, on parle de
cancer peu différencié et lorsque cette perte est
totale de cancer indifférencié ou anaplasique.
Quelles sont
les causes des cancers
de la thyroïde ?
La seule cause connue est l'irradiation de la thyroïde
pendant l'enfance, soit lors d'une irradiation externe
effectuée pour traiter une autre maladie, soit lors
d'une contamination par de l'iode radioactif. Les
études effectuées ont montré que seuls les enfants de
* cf glossaire p. 11
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moins de 15 ans sont sensibles à l'action cancérigène
des radiations sur la thyroïde, et chez ces enfants le
risque est d'autant plus grand que la dose
d'irradiation a été plus forte ; ce risque n'est pas
démontré pour des doses d'irradiation inférieures à
100mGy*, ce qui correspond à une irradiation de la
thyroïde bien supérieure à celle provoquée par des
examens radiologiques ou scintigraphiques.
La contamination liée à l'accident de Tchernobyl en
1986 a provoqué une augmentation importante de
l'incidence des cancers de la thyroïde chez les enfants
contaminés de Biélorussie, d'Ukraine et de Russie, et
dont la thyroïde avait reçu des doses de l'ordre de 1
Gy ; en revanche, en France, la contamination a été
beaucoup plus faible (la dose d'irradiation de la
thyroïde a été au maximum égale à 10mGy), et
aucun effet sur la santé ne lui est actuellement
attribué ; cependant, des études épidémiologiques
sont encore en cours.
Entre 3 % et 5 % des patients atteints de cancer de
la thyroïde ont un apparenté atteint lui-même d'un
cancer de la thyroïde. La survenue d'un cancer de
la thyroïde dans la famille peut être liée à des
facteurs génétiques prédisposants ou à des facteurs
d'environnement, notamment alimentaires, carence
en iode par exemple. L'intégrité de la glande thyroïde
chez les apparentés peut être vérifiée par un simple
examen clinique.
Quels sont
les signes révélateurs
d'un cancer de la thyroïde ?
Il s'agit le plus souvent de la découverte, par la
simple palpation, d'un nodule* à la partie inférieure
du cou, qui est mobile lors des mouvements de
déglutition. En général, ce nodule ne provoque
aucune gêne.
* cf glossaire p. 11
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Plus rarement, c'est la découverte d'un ganglion
(ou adénopathie) au niveau du cou, l'augmentation
de volume d'un goitre déjà connu ou la modification
de la voix qui attirent l'attention. Encore plus
rarement, c est une métastase à distance qui fera
découvrir le cancer thyroïdien.
L'un ou l'autre de ces symptômes doit conduire à
consulter son médecin. Celui-ci confirmera l'origine
thyroïdienne du nodule par l'examen clinique, et
orientera le patient vers un spécialiste.
De plus en plus souvent, le nodule est découvert lors
d'un examen pratiqué pour d'autres raisons tel une
échographie cervicale, un examen Doppler, un
examen scanographique.
Comment
se fait le diagnostic ?
L examen clinique (palpation) et des examens
sanguins (dosage de la thyréostimuline et de la
calcitonine) peuvent être fortement évocateurs
du diagnostic de cancer de la thyroïde.
Plusieurs examens complémentaires sont pratiqués
pour établir le diagnostic, en particulier :
> L'examen échographique : il permet de mesurer le
nodule et de déterminer sa nature, solide, liquide ou
mixte (avec des parties liquides et des parties
solides).
On appelle kystes les nodules totalement liquidiens.
La ponction permet d'affaisser un kyste et d'en
examiner le liquide, mais un grand nombre de
kystes se reforment après ponction.
> La scintigraphie* de la thyroïde consiste à injecter
un isotope* radioactif (Technetium 99 ou iode 123)
et à étudier sa fixation par le nodule. Ainsi, elle
précise si le nodule est peu fixant (ou froid) ou
au contraire hyperfixant (ou chaud).
* cf glossaire p. 11
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Les cancers sont des nodules solides ou mixtes en
échographie et froids en scintigraphie, mais la
majorité des nodules bénins ont également ces
caractéristiques. Aussi, même parmi ces nodules,
seuls 10 % sont des cancers. Les nodules chauds
sont bénins ; leur risque est de provoquer une
hyperthyroïdie en raison d une hypersécrétion
hormones thyroïdiennes.
> En fait, l'examen-clé pour le diagnostic est la
ponction à l'aiguille fine avec examen cytologique
du produit de la ponction. Il s'agit d'un examen
indolore qui se fait sans anesthésie, en consultation.
Trois résultats sont possibles :
.
bénin : le risque de cancer est très faible,
une surveillance est suffisante ;
. suspect : le risque de cancer est de 20 %
environ ;
. malin : le risque de cancer est alors élevé,
supérieur à 95 %.
La chirurgie est indiquée en cas de cytologie*
maligne ou suspecte, et en cas de nodule de
grandes dimensions ou augmentant de volume, ceci
quel que soit le résultat de la cytologie. Environ 20
% des prélèvements sont ininterprétables, ce qui peut
conduire soit à répéter la cytoponction
quelques mois plus tard, soit à envisager une intervention chirurgicale.
Les nodules de moins de un centimètre de diamètre,
découverts fortuitement par exemple lors d'une
échographie cervicale, sont très fréquents, étant
mis en évidence chez plus de la moitié des femmes
âgées de plus de 50 ans. Dans ces cas, le conseil
habituel est une simple surveillance avec un contrôle
échographique 6 mois plus tard.
* cf glossaire p. 11
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Quels sont
les traitements ?
> La chirurgie constitue toujours la première étape
thérapeutique et permet de confirmer le diagnostic.
Elle consiste en une thyroïdectomie totale (ablation
de toute la glande thyroïde), associée à l'ablation
des chaînes ganglionnaires situées autour de la
glande thyroïde, et notamment le long de la trachée.
Les complications de la chirurgie sont peu fréquentes. Il
s'agit essentiellement de paralysie d'une corde
vocale (responsable d'une voix rauque), ou d'une
hypoparathyroïdie* responsable d'une hypocalcémie*,
qui sont en général réversibles. Les autres
complications sont celles de tout acte chirurgical
(infection et problèmes de cicatrisation).
> Le traitement par l'iode radioactif (iode 131)
permet de détruire le tissu thyroïdien restant, en
irradiant de manière très sélective les cellules
thyroïdiennes, ce qui facilite la surveillance
ultérieure. Il est donc indiqué lorsqu'il existe un
risque significatif de rechute. Il est effectué un mois
après la chirurgie, période pendant laquelle le
patient ne doit prendre aucun traitement hormonal
thyroïdien. Il nécessite, pour des raisons de radioprotection, une hospitalisation pendant 3 à 5 jours ;
il est en général très bien supporté. Aucune conséquence cancérigène ou génétique n'a été mise en
évidence.
> A la suite de ce traitement, un traitement par
hormone thyroïdienne (thyroxine) est prescrit à vie.
Ce traitement permet de compenser l'absence de
thyroïde et de maintenir le taux de TSH (hormone
hypophysaire stimulatrice de la thyroïde) à une
valeur basse, ce qui évite de stimuler la croissance
d'éventuelles cellules tumorales résiduelles et
réduit ainsi le risque de rechute. Ce traitement doit
être pris le matin à jeun, très régulièrement.
* cf glossaire p. 11
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La dose de thyroxine doit parfois être ajustée en
fonction de sa tolérance et des dosages sanguins.
> Les indications de la radiothérapie externe sont
peu fréquentes, et celles de la chimiothérapie sont
exceptionnelles.
Quel est
le pronostic ?
Il est globalement bon.
> Dans plus de 85 % des cas, lorsqu'il s'agit d'un
sujet jeune, porteur d'une tumeur localisée et
d'histologie bien différenciée*, on pourra parler
pratiquement de guérison, bien que la surveillance
régulière doive être poursuivie toute la vie.
> Par contre, en cas de tumeurs volumineuses, avec
extension locale importante et dont l'histologie est
peu différenciée*, il existe un risque non négligeable
d'évolution ultérieure. Ces formes sont plus
fréquentes chez les sujets âgés.
Les rechutes cervicales surviennent chez 15 à 20 %
des patients, notamment en cas de grosse tumeur.
La majorité peut être traitée et guérie. Les métastases à
distance surviennent chez 10 % des patients ;
un grand nombre peut être traité par la chirurgie,
l'iode 131 ou la radiothérapie externe, avec des
résultats favorables.
Bien évidemment, ces chiffres sont donnés à titre
indicatif, chaque cas étant particulier.
* cf glossaire p. 11
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Quel est le suivi
après le traitement initial ?
Le suivi a deux objectifs :
1. contrôler le traitement par les hormones
thyroïdiennes (thyroxine)
2. dépister précocement les rechutes.
Le contrôle du traitement par thyroxine est clinique
(recherche de signes d'intolérance notamment une
modification du poids et de l'appétit, une nervosité,
des insomnies, des palpitations, des sueurs) et
biologique (dosage de la TSH). Ce contrôle est
effectué 2 à 3 mois après le début du traitement,
puis une fois par an.
Le dépistage des rechutes locales repose sur
la palpation du cou, et en cas de doute sur
l'échographie cervicale.
Pour repérer une éventuelle rechute, le dosage de la
thyroglobuline dans le sang est un moyen précieux. La
thyroglobuline est une protéine qui n'est produite que
par le tissu thyroïdien ; après l'ablation complète de la
thyroïde son taux doit être indécelable, et toute
présence de thyroglobuline traduit l'existence de tissu
cancéreux. La stimulation par la TSH augmente la
sensibilité du dosage de la thyroglobuline pour
le dépistage des foyers néoplasiques*.
L'examen scintigraphique du corps entier à l'iode
131 permet de visualiser les éventuels foyers tumoraux
qui fixent cet isotope radioactif. Cet examen est
pratiqué après stimulation par la TSH : il est nécessaire
de suspendre momentanément le traitement par
hormone thyroïdienne, ce qui a l'inconvénient
d'induire une hypothyroïdie qui est souvent mal
tolérée. Actuellement, cet inconvénient peut être
évité grâce à l'utilisation d'une forme de TSH obtenue
par génie génétique* : la TSH recombinante humaine
(Thyrogen) administrée par injections intramusculaires,
* cf glossaire p. 11
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ce qui permet de ne pas arrêter le traitement par
hormones thyroïdiennes et ainsi améliore la qualité
de vie de ces patients.
Ce bilan après stimulation par la TSH est pratiqué
6 à 12 mois après le traitement initial. En l'absence
d'anomalie décelable, la surveillance ultérieure est
annuelle, alors que le patient est sous thyroxine, et
doit être poursuivie toute la vie.
Brochure rédigée par le Pr Martin Schlumberger,
service de médecine nucléaire et de cancérologie
endocrinienne, Institut Gustave Roussy, Villejuif.
Septembre 2001. Mise à jour février 2006.
10
Glossaire
Cellule différenciée :
cellule qui a acquis des caractères qui lui
permettent d'assurer ses fonctions (par exemple :
les cellules glandulaires, ou osseuses, ou cutanées,
etc. ont chacune des caractères propres). Les
cellules différenciées ne se divisent plus. En
général, une tumeur à cellules différenciées croît
plus lentement qu'une tumeur dont les cellules
sont indifférenciées.
Cytologie :
ensemble des méthodes d'étude des cellules.
L'examen cytologique permet de mieux apprécier les détails des cellules.
Génie génétique :
manipulation des gènes permettant la formation
de nouvelles combinaisons de matériel héritable,
de manière à obtenir leur incorporation dans un
organisme hôte . Cette méthode permet de
produire des substances qui seront recueillies et
purifiées (de nombreux médicaments sont ainsi
produits, tels l'insuline ou d'autres hormones).
Glande :
organe sécrétant des hormones délivrées dans
le sang circulant (ex. : thyroïde, hypophyse,
ovaire...).
Gy = gray :
unité utilisée en radiothérapie pour mesurer
l'énergie délivrée par les rayons et absorbée dans
les tissus cibles. 1mGy = 1 millième de gray.
Hormone :
substance sécrétée par les cellules glandulaires
(ex. : hormone thyroïdienne, estrogènes,
progestérone, etc.).
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Hypocalcémie :
abaissement du taux de calcium dans le sang.
Hypoparathyroïdie :
diminution du fonctionnement des glandes
parathyroïdes qui régulent le métabolisme du
calcium et est donc responsable d'une
hypocalcémie.
Isotope :
élément instable qui en se désintégrant émet
un rayonnement (ex. : cobalt, iode 131).
Métastase :
greffe de cellules cancéreuses parties d'une
tumeur dite primaire (telle le cancer de la
thyroïde). Ces métastases sont des tumeurs
dites secondaires . Elles peuvent siéger
dans divers endroits du corps (foie, poumons,
os, cerveau, etc.).
Néoplasique : cancéreux.
Nodule : noyau palpable.
Scintigraphie :
technique d'imagerie utilisant une substance
radioactive qui permet de visualiser une lésion
(particulièrement utilisée pour étudier la thyroïde
ou les os).
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Le cancer
Le cancer se caractérise par un développement
anarchique et ininterrompu de cellules “anormales”
dans l'organisme qui aboutit à la formation d'une
tumeur ou “grosseur”. Cette population de cellules
agresse et détruit l'organe dans lequel elle est
implantée et peut migrer dans d'autres parties du
corps (on parle alors de métastases). Si la prolifération
n'est pas stoppée, le cancer se généralise plus ou
moins rapidement.
Quelques chiffres
En France, le cancer est la seconde cause de mortalité
après les maladies cardio-vasculaires et plus de
150 000 décès lui sont imputables chaque année.
C'est la première cause de décès prématuré (avant
65 ans) et la première cause de mortalité chez
l'homme.
Plus 270 000 nouveaux cas de cancer sont
diagnostiqués chaque année.
Actuellement, un cancer sur deux en moyenne
(toutes localisations confondues) peut être guéri.
Le cancer n'est pas contagieux. Le cancer n'est pas
héréditaire, sauf dans de très rares cas, mais il existe
des terrains (prédispositions familiales) qui fragilisent
le sujet vis-à-vis des facteurs toxiques, notamment
ceux liés au mode de vie, qui peuvent le favoriser.
Environ 70 % des cancers (plus de 85 % des cancers
du poumon) sont attribuables à des modes de vie et
aux comportements. La prévention et le dépistage
sont donc essentiels.
Le rôle du médecin
Le médecin généraliste a un rôle fondamental dans les
stratégies de prévention et de dépistage. N'hésitez pas à le
consulter. Il est là pour vous informer sur les facteurs de
risque, les moyens de dépistage et de prévention. En
général, plus un cancer sera décelé tôt, plus vite il sera
soigné et aura des chances de guérir.
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Prévention et dépistage
La prévention des cancers tend à diminuer ou supprimer
l'exposition à des " facteurs de risque ". Les actions
de prévention ont souvent un caractère éducatif
et collectif comme par exemple la lutte contre le
tabagisme, l'alcoolisme, l exposition solaire,
les expositions professionnelles...
Le dépistage consiste à détecter des lésions précancéreuses ou cancéreuses à un stade très précoce,
avant même que le patient n'en ressente les premiers
symptômes. Par exemple, le cancer du sein peut être
dépisté au moyen d'examens tels que la
mammographie ; le cancer du col de l'utérus par
le frottis cervical. Plus le diagnostic est précoce,
moins les traitements sont lourds et plus les
chances de guérison sont grandes.
Les connaissances s'améliorent en permanence,
il faut donc s'informer régulièrement auprès d'un
médecin, en consultant des brochures, le site
www.ligue-cancer.net ou Cancer Info Service, sur
les facteurs de risque, les examens à pratiquer,
les signes d'alarme qui peuvent révéler la maladie.
Les signes d’alarme
1. La peau : apparition ou modification de forme,
de couleur, d'épaisseur d'un grain de beauté ou
d'une tache ocrée.
2. Changements dans le fonctionnement des
intestins (constipation, diarrhée) ou de la vessie
(fréquente envie d'uriner).
3. Persistance d'une voix enrouée ou de toux.
4. Troubles permanents pour avaler de la nourriture.
5. Une enflure ou une boule non douloureuse et
qui ne disparaît pas (dans le sein, au cou, dans
l'aine, dans les testicules).
6. Apparition de sang dans les urines, les selles, en
dehors des règles chez les femmes.
7. Perte de poids, anémie, fatigue inhabituelle.
Qu’est-ce que
la Ligue nationale
contre le cancer ?
Créée en 1918, la Ligue nationale contre le cancer
est une association loi 1901 à but non lucratif et
reconnue d'utilité publique. Elle est une ONG
indépendante reposant sur la générosité du public
et sur l’engagement de ses militants.
Forte de ses 700 000 adhérents, la Ligue est un
mouvement populaire organisé en une fédération
de 103 Comités départementaux qui ensemble,
luttent dans trois directions : la recherche médicale,
l’information - la prévention - le dépistage et les
actions pour les malades et leurs proches.
• LA RECHERCHE MÉDICALE
La Ligue est le premier financeur associatif de la
recherche sur le cancer en France. Cette dernière
s'organise autour de différents pôles : la recherche
fondamentale, la recherche clinique (amélioration
des traitements) et la recherche épidémiologique
(étude des facteurs de risque pour l'amélioration
des conditions de prévention et de dépistage).
Elle est pilotée en toute indépendance et transparence
par un conseil scientifique national et des conseils
scientifiques régionaux et départementaux.
En labellisant des équipes rigoureusement sélectionnées pour leur excellence par des commissions dexpertise, la Ligue assure le financement de programmes de
recherche et suscite des avancées très importantes
dans le traitement et la qualité de vie des malades.
• L’INFORMATION, LA PRÉVENTION ET LE DÉPISTAGE
L'objectif est triple. Sensibiliser chacun au danger
de certaines pratiques (consommation de tabac et
d'alcool, exposition prolongée au soleil, etc.), alerter sur les facteurs de risque, communiquer sur les
avantages du dépistage précoce et informer sur
l'identification de certains symptômes.
Pour répondre aux publics concernés, de nombreux
moyens de communication sont régulièrement
actualisés et disponibles au siège de la Ligue
ou auprès des Comités départementaux.
15
• LES ACTIONS POUR LES PERSONNES MALADES
ET LEURS PROCHES
Les Comités de la Ligue apportent leurs soutiens
matériel et financier, moral et psychologique aux
personnes malades, aux anciens malades et à leurs
proches. En organisant, en 1998, en 2000 et en
2004 en présence du Président de la République,
les Etats Généraux des malades atteints du cancer
et de leur proches, la Ligue a donné une très forte
impulsion pour que les malades soient mieux pris
en charge.
En leur donnant la parole, la Ligue a mis en lumière, pris en compte et traduit en actes leurs attentes
et leurs besoins pour l'amélioration de la qualité
des soins et de la qualité de vie.
Pour ce faire des groupes de parole ont été institués
afin de répondre à un besoin formulé par les
personnes malades et leurs proches. Enfin, pour
soutenir et rompre l isolement de ces derniers,
la Ligue leur dédie un espace d information avec
le journal De proche en proches.
• AU C UR DE LA SOCIÉTÉ
Parce que le cancer est un problème de santé mais
aussi une question de société, la Ligue intervient en
communiquant activement sur la nécessité de
modifier image sociale du cancer. Par le biais
de son Ecole de formation, la Ligue facilite
engagement militant en s appuyant sur des
connaissances validées.
est aussi parce que la Ligue nationale contre
le cancer est un acteur reconnu qu elle développe,
gère et coordonne le numéro de téléphone
Cancer Info Service (0810 810 821).
« Contre le cancer,
nous avons tous un rôle à jouer ! »
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Notes :
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Web : ligue-cancer83.net