Si cette fiche d`inscription est en couleur , demander le

USC BASKET
Salle S. Chénedé
Si cette fiche d’inscription est en couleur , demander
Rue Sainte Croix
le surclassement du joueur
35410 CHATEAUGIRON
Tél. 02.99.37.89.89
Site : www.chateaugiron-basket.com
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
SAISON 2012– 2013
Mlle □
Mme □
M. □
Nom et prénom de l’adhérent : ……………………………………………………………………
Adresse : …........…......……………………………………………………………………………
…........…......……………………………………………………………………………
Téléphone
Domicile
……………………………….
Portable
……………………………….
Professionnel ……………………………….
Adresse internet (très lisible) : ……………………..……...... @ ……………………………..
Date de naissance : ….……………………...…......
Sexe : Féminin □
Masculin □
Catégorie en 2012-2013 : ………………………………….
Mutation :
□ oui
□ non
Si oui, votre n° de licence 2011-2012 : …………………………………………….
Coordonnées du club de provenance : ………………………………………...….
…........…......…………………………………………………………………….…
…........…......……………………………………………………………….………
Nom(s) et n° tél. personne(s) à prévenir :
…........…......……………………………………………………….......…………………………..
……………………………........…......……………………..………………………………………
Nom(s) et n° tél du médecin :
…........…......……………………………………………………………………........…...…..……
………………………………………………........…......…………………………………….….…
Dossier à déposer aux permanences suivantes du bureau :
14 h à 18 h
10 h à 12 h
17 h à 19 h
=
=
=
mercredi 13 et 27 juin
samedi 30 juin
vendredi 22 juin
ou dossier complet dans la boîte aux lettres extérieure de la salle du S. Chénedé avant le 30 juin.
Tout dossier de réinscription déposé au-delà de cette date ne sera pris en compte qu’en fonction du
nombre de places restantes.
Documents à fournir obligatoirement
 Fiche d’inscription : à remplir recto et verso
 Imprimé de demande de licence (pré-rempli pour les renouvellements) sur lequel figure la partie réservée au
Certificat médical : à faire remplir par le médecin (les certificats médicaux établis sur un autre formulaire ne sont





pas acceptés par le Comité).
1 photo d’identité (petit format, non agrafée à la fiche de demande de licence)
2 enveloppes timbrées et libellées à votre nom et adresse
1 chèque du montant de la licence : chèques libellés à l’ordre de : USC Basket Châteaugiron
1 chèque de caution de 50 €uros (restitué en fin de saison en échange de l’équipement – short + maillot)
Le Contrat 2012 – 2013 signé par le licencié et par au moins un parent pour les mineurs.
Tarif des licences 2012 – 2013
Catégorie
(possibilités de facilités de paiement)
Date de naissance
Tarif avant le 30 juin
Tarif après le 30 juin
55€
55€
Baby-basket
Né(e) en 2006
Mini-poussin(e) et
poussin(e)
Né(e) en 2004 – 2005 et
2002 – 2003
100 €
120 €
Benjamin(e) et
minime
Né(e) en 2000-2001 et
1998-1999
110 €
130 €
Cadet(te), Junior
et senior
Détente
Né(e) en 1996-1997 et 19931994-1995 et 1992 et avant
à partir de 35 ans
120 €
140 €
60 €
60 €
Une remise est faite pour les familles qui inscrivent plusieurs licenciés dans le club :
-10 % de remise appliquée sur les licences les moins chères à partir de la 2ème licence.
RAPPEL
Les familles qui reçoivent l’allocation « rentrée scolaire » peuvent bénéficier des « coupons-sports ».
Se renseigner au bureau.
Les familles qui reçoivent une aide de leur CE peuvent demander à mettre leur(s) chèque(s) en attente.
ATTESTATIONS OBLIGATOIRES
Je soussigné(e) M. ou Mme ……………………………………certifie que mon véhicule, utilisé lors
des déplacements pour le transport des joueurs, est effectivement assuré et qu’en cas de sinistre mon
contrat d’assurance couvre bien les dommages causés aux personnes transportées.
Signature des parents
Je soussigné(e) M. ou Mme …………………………………….autorise le club de basket-ball de
Châteaugiron (dirigeants ou entraîneurs) à faire appel pour mon enfant, en cas d’urgence, au médecin
de garde ou, si nécessaire, le faire hospitaliser.
Signature des parents
Sauf contre-indications des parents ou du joueur, le club est autorisé à utiliser des photos des joueurs
dans le cadre de leur activité sportive (pour diffusion sur site internet du club, affiches, calendrier,
programme du tournoi).
Pour connaître
vos horaires d’entraînement, vos horaires de match,
vos convocations pour vos arbitrages et tout sur la vie du club
www.chateaugiron-basket.com
UNION SPORTIVE DE CHATEAUGIRON
Section BASKET
Saison 2012 – 2013
LE CONTRAT
De :
…………………………………………………………………………….
Fait à Châteaugiron, le …………………………………….
Le Président,
Le licencié,
Le(s) parent(s),
Le présent engagement est annexé au Règlement Intérieur du club et approuvé par l’Assemblée
Générale. Il a pour but de mieux formaliser les droits et devoirs de chaque acteur du club et,
ainsi, contribuer à l’amélioration de la vie au sein de celui-ci dans un esprit de respect mutuel.
Il doit être signé par au moins un parent lorsque le licencié est âgé de moins de 18 ans.
Le club s’engage à :
Le licencié s’engage à:
Le(s) parent(s) s’engage(nt) à:
Pour les entraînements :

Respecter l’esprit du basket tel que défini par
les différentes instances (Fédération, Ligue,
Comité Départemental…)

Considérer chaque joueur quelque soit son
niveau

Définir des objectifs clairs aussi bien
sportifs que comportementaux

Mettre en place les moyens pour répondre à
ces
objectifs :
entraînements,
matériel,
entraîneur(s), dirigeants, arbitres, marqueurs

Proposer, dans la limite des moyens du club, la
formation adaptée aux entraîneurs, dirigeants,
arbitres, marqueurs

Définir un plan d’entraînement en lien avec les
objectifs du club et le niveau des joueurs

Proposer des séances variées et motivantes

Veiller au comportement collectif et individuel
de tous ses acteurs en lien avec le Règlement
Intérieur


Etre assidu, c’est la clé de la réussite collective
et évidemment individuelle

Prévenir toute absence sans délai ou justifier
tout retard

Respecter la politesse (« bonjour », …)

Respecter l’encadrement et ses coéquipiers

Respecter les consignes de l’entraîneur

Avoir l’esprit d’équipe
Pour les compétitions :

Contribuer à la vie du club (aide aux
différentes manifestations en fonction des
besoins, confection de gâteaux le cas échéant,
etc…)

Etre
disponible
pour
assurer
les
déplacements de l’équipe et, en tout cas,
assurer
son
remplacement
en
cas
d’indisponibilité

S’assurer de la présence de l’encadrant à
l’entraînement ou à la compétition avant de
déposer son enfant

Encourager les équipes dans le respect de
l’éthique sportive : fair-play, respect de
l’arbitrage et de l’encadrement, refus de la
violence et de la tricherie

Respecter les équipements mis à disposition

Avoir un comportement exemplaire envers
l’encadrement, l’adversaire, l’arbitrage, les
bénévoles et le public

Respecter les consignes définies aux temps
morts et à la mi-temps : l’entraîneur ou le
dirigeant est le mieux placé pour évaluer la
prestation de l’équipe et procéder aux
ajustements nécessaires (tactique, technique)

Prendre en charge le coût occasionné par une
faute individuelle technique, disqualifiante,
par l’ouverture d’un dossier disciplinaire ou
réaliser des travaux d’intérêts généraux (type
permanences)
Prendre en charge, le cas échéant, le coût
occasionné par une faute individuelle
technique, disqualifiante ou par l’ouverture
d’un dossier disciplinaire à l’encontre du
licencié

Ne pas s’immiscer de façon ouverte dans les
domaines tactique et
technique, les
encadrants restant toutefois disponibles pour
toute discussion courtoise « à froid »

Ne pas se substituer aux cadres techniques,
aux dirigeants dans le cadre d’un
recrutement de joueur

Considérer les problèmes ponctuels de chaque
joueur et, le cas échéant, à y répondre
Pour le club :

Respecter les bénévoles et leur travail

Aider lors des différentes manifestations en
fonction des besoins

Participer à domicile, en fonction du planning
établi, à l’arbitrage, à la table de marque lors
des compétitions (3 à 4 fois par saison)
DEMANDE DE LICENCE - 2012/2013
□ Renouvellement ou □ Mutation
Comité Départemental d’Ille et vilaine
N ° club : 07 35 .......................
Nom du groupement sportif : .......................................................................
N° de licence : ........................................................................
Certificat annuel de non-contre indication à la
Nom Prénom : .......................................................................
pratique du Basketball en compétition
Nom de jeune fille : ...............................................................
Je soussigné, docteur...............................................................................
Date de naissance : ................ ...............
Sexe : F □ M □
Nationalité : ………………………………....… Taille : ……………………..
Adresse : ...............................................................................
Code postal : ........................................................................
Ville : .....................................................................................
Téléphone : ……………………………………………………....................
E.mail : ............................................................... ...... ...........
Je certifie sur l’honneur, l’exactitude des renseignements ci-dessus et
déclare expressément avoir connaissance de la reconduction tacite de
mon option d’assurance « Individuelle Accident » telle que souscrite
par mes soins initialement. Je reconnais par ailleurs avoir été
clairement informé(e) des garanties d’assurance proposées sur le
contrat Chartis Europe N° 4.091.165 et de ma possibilité de
demander la modification de cette option.
Date …… /……. /……..
Signature obligatoire
du licencié /
ou du tuteur légal :
Tampon du Club et Signature du
Président Obligatoires :
certifie avoir examiné M/Mme/Melle : ............ ................ .................
et n’avoir pas constaté à la date de ce jour des signes apparents contreindiquant la pratique du Basketball en compétition.
Taille : …………….
A …………………..
Signature du Médecin :
Le ….. /….../……..
Cachet :
_______________________________________________________
Surclassement
(Ne nécessitant pas un imprimé spécifique)
Mr/Mme/Melle : ........... ................ .....................peut pratiquer
le Basketball dans la catégorie immédiatement supérieure
dans le respect de la réglementation en vigueur au sein de la
FFBB.
A …………………..
Le ….. /….../……..
Signature du Médecin :
Cachet :
er
Pour tout licencié souhaitant évoluer en tant que « Joueur » : obligation de cocher la case joueur en 1 choix de famille
ère
1 famille obligatoire
(1seul choix possible)
ème
2 famille optionnelle
(1seul choix possible)
□ Joueur
□ Technicien
□ Officiel
□ Dirigeant
□ Technicien
□ Officiel
□ Dirigeant
Catégorie
□ Senior ou
□ U____
□ Non diplômé
□ Diplômé Fédéral
□ Diplômé d’Etat
□ Arbitre
□ OTM
□ Commissaire
□ Observateur
□ Statisticien
□ Elu
□ Accompagnateur
□ Salarié
Niveau d’intervention
Niveau de pratique le plus élevé
(Obligatoire) : ………………......................
□ Territoires :
(Département - Région)
□ Championnat de France
□
Pro A Pro B Esp Pro A LFB
Cadre réservé à la Commission de Qualifications compétente : Qualifié le : ………………….Type de licence attribuée : ……………………...
□ Cochez la case, si vous ne souhaitez pas que vos données personnelles soient utilisées à des fins commerciales ou communiquées à des tiers. Droit de
rectification : loi informatique et liberté (N°7817 du 06/01/78) : le licencié peut demander communication et rectification de toute information le concernant.
Le droit d’accès et de rectification peut s’exercer au siège de la FFBB.
2012 05 DJS NDE