Dossier d`inscription - Cercle de l`Aviron de Lyon

Dossier d’inscription
Saison:
Licence annuelle
Baptême Aviron
Stage Découverte
Identité
Catégorie:
N° Licence FFSA:
Club précédent:
Renouvellement
Mutation à prévoir
Nom:
Prénom:
Date de naissance:
Adresse:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………….......................................................
Code postal:
Ville:…………………………………………………………………………………………………………….
Coordonnées
téléphone domicile adhérent:………………………………………………………………………………………………………………...
téléphone portable adhérent:…………………………………………………………………………………………………………………...
téléphone portable parents:……………………………………………………………………………………………………………………...
e-mail adhérent:………………………………………………………………………………………………………………………………………...
e-mail parents:…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Personne à prévenir en cas d’urgence:………………………………………………..Tel:……………………………………………..
Pouvez vous nous aider ?
□ ponctuellement
□ plus régulièrement …………………………...
□ engagement bénévole
□ entretien des bâtiments
□ réparation bateau
□ transport (permis E)
□ sécurité (permis bateau)
□ contact avec des partenaires potentiels (sponsoring, mécénat…)
diplômes sportifs ........................................................................
Renseignements médicaux
Indiquez ci-après si vous avez des difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation,
opération, rééducation, problèmes cardiaques, vertiges...), en précisant les précautions à prendre:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Je soussigné,………………………………………………………………(ou le responsable légal de l’enfant), déclare exacts
les renseignements ci-dessus et autorise le responsable de l’association à prendre, le cas échéant, toutes
mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaire par mon état
(par l’état de mon enfant), en cas d’accident ou de maladie pendant les séances d’entraînement ou
déplacement en compétition .
Engagements
Je soussigné(e)………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 m’engage à me conformer aux règles établis par les statuts du Cercle de l’Aviron de Lyon, au règlement de
sécurité de la FFSA, au règlement de sécurité et de navigation du bassin du CAL, au règlement intérieur de
l’association, ainsi qu’aux décisions du Comité Directeur et de l’équipe d’encadrement du Cercle de l’Aviron de
Lyon.
 certifie savoir parfaitement nager*.
 certifie que mon enfant……………………………………………………………………………..…….. sait parfaitement nager*.
* être capable de nager au moins 25 mètres et de s’immerger
J'autorise le Cercle de l’Aviron de Lyon à utiliser mon image ou celle de mon enfant dans le cadre de publications
d’articles de presse , ou de photos liés à la promotion de l’association (publication d’images sur le site internet
www.avironlyon.com, affiches, tracts, bâches publicitaires…)
La cotisation est due pour l'année entière et non remboursable.
Je sollicite mon inscription (ou l’inscription de mon enfant) au Cercle de l’Aviron de Lyon.
(1)
mentionner « lu et approuvé »
Caluire, le…………………………………………
(2)
Signature du membre
et Signature du responsable légal
Signature
:
(1) (2)
Cadre réservé
Montant cotisation:………………………………………….…..€
Montant du droit d’entrée:……………………….….…….€
Combinaison ……………………………………….……….………€
Date règlement:………………………………………………….
Total à payer:…………………………………………………..….€




Chèque bancaire:……………………………………...…….€
Chèques Vacances:…………………….…………………..…€
Espèces:…………………………………………………………...€
Carte M’ra
N° carte:………………………………...
Banque:………………………………………………………………...
Visa:…………………………………………………………………….
Cadre réservé
Montant cotisation:………………………………………….…..€
Montant du droit d’entrée:……………………….….…….€
Combinaison ……………………………………….……….………€
Date règlement:………………………………………………….
Total à payer:…………………………………………………..….€




Chèque bancaire:……………………………………...…….€
Chèques Vacances:…………………….…………………..…€
Espèces:…………………………………………………………...€
Carte M’ra
N° carte:………………………………...
Banque:………………………………………………………………...
Visa:…………………………………………………………………….