L.Jeantet Service : Jeunesse Téléphone : 05 65 77

Rodez, le 4 décembre 2014
Direction
Dossier suivi par
Service
Téléphone
Télécopie
Mail
Objet
N/Réf
:
:
:
:
:
:
:
:
Vie de la Cité
L.Jeantet
Jeunesse
05 65 77 88 78
05 65 77 88 05
[email protected]
séjour ski
014/084
Madame, Monsieur,
Le service Jeunesse de la ville de Rodez organise un séjour ski pour les jeunes
ruthénois âgés de 12 à 17 ans qui se déroulera :
Du 8 février 2015 au 14 février 2015 à Saint Lary
Les inscriptions se feront par retour du dossier complet
Avant le mercredi 7 janvier 2015
au
Service Jeunesse
Mairie de Rodez
Hôtel de Ville
Place Eugène Raynaldy
12000 Rodez
Le nombre de places ouvertes est de 30 jeunes, si les demandes d’inscription
sont trop importantes les participants seront choisis selon les critères
suivants :
-1) les familles dont le quotient familial CAF est situé entre 0 à 520
-2) première participation
-3) jeunes en limite d’âge (17 ans)
-4) date d’enregistrement du dossier
Pour plus de renseignements, il est possible de joindre le service Jeunesse au
05.65.77.88.78.
Vous trouverez au recto la fiche technique du séjour avec les tarifs, ainsi que
la fiche d’inscription à remplir. Il est précisé qu’aucun règlement ne doit être
joint avec le dossier.
Je vous prie de bien vouloir agréer, Madame, Monsieur, l’assurance de ma
considération distinguée.
Le Maire,
Fiche technique du séjour
Date : Séjour du 08 au 14 février 2015
Date limite du dépôt des dossiers : mercredi 7 janvier 2015
Lieu des séjours : Saint Lary
Encadrement : 1 directeur et 6 animateurs diplômés.
Hébergement : Chalet collectif Village de Saint Lary.
Nombres de places : 30 jeunes de 12 à 17 ans.
Matériel complet fourni : casques, skis, forfaits
Les jeunes skient toujours en groupes de niveaux encadrés par les animateurs.
Tranche1
Tranche 2
Tranche 3
Tranche 4
QF MSA
De 0 à 357
De 358 à 471
De 472 à 730
Sup à 730
QF CAF
De 0 à 420
De 421 à 520
De 521 à 800
Sup à 800
Tarif applicable
Sans PASS ALSH
150 €
160 €
170 €
250 €
Tarifs avec PASS
ALSH
60 €
94 €
108 €
130 €
140 €
150 €
46 €
74 €
88 €
Tarif applicable
à partir du 2ème
enfant inscrit
sans PASS ALSH
Tarif applicable
à partir du 2ème
enfant inscrit
avec PASS ALSH
Pièces administratives à fournir :
! Photocopie carte Zap
! Fiche d’inscription avec vaccinations remplies ou copie du carnet de santé
! Attestation de droit PASS ALSH
! Attestation responsabilité civile
! Une photo d’identité
La réunion d’information aux parents aura lieu
Mercredi 21 janvier 2015 à 18 h
Dans le hall du 2° étage de l’Hôtel de Ville.
240 €
FICHE D’INSCRIPTION SEJOUR SKI 2015
L’ENFANT
NOM :……………………………….
LE RESPONSABLE DE L’ENFANT
Prénom .............................MERE/TUTRICE
Né(e) le :…………………………… ……………….. . ….. ..................... NOM – Prénom : .........................................
.............................................................................NOM de jeune fille.......................................
Nationalité : ............................................................. PERE/TUTEUR
Ecole fréquentée ....................................................... NOM Prénom………………………………………………………..
Email :……………………………………………………………
Tel Fixe :.................................................
Tél. portable : …………………………………………………
Email :……………………………………………………………
Informations complémentaires
Nombre d’enfants à charge :.......................................... Allocataire oui/non: ....................................
Enfant (s) handicapé (s) à charge :................................... Régime allocataire (Caf/MSA) :......
QF .........
Famille recomposée : .................................................. Situation familiale : ....................................
Adresse du foyer
N°
BTQ
Complément :
Code Postal :
Voie
Libellé :
Ville :
.............................................................
.............................................................
Autorisations
Autorisation de prise en charge de l’enfant à l’issue du séjour par :
Parent :…………………………………………………………………………………. Autre (Nom, prénom) : .................................
ou
Autorise mon enfant à partir seul : (autorisation manuscrite)
Autorise le responsable à prendre, en cas de maladie ou d’accident, toutes les mesures d’urgences
présentées par le médecin, y compris éventuellement l’hospitalisation
Droit à l’image et autorisation de publication : autorise ou n’autorise pas (rayer la mention inutile) la
diffusion de photos ou vidéos de mon enfant réalisées lors d’activités organisées par le service « Lien social
Jeunesse » de la ville de Rodez.
Autorisation à titre gracieux, sans limitation de durée, mais peut être retirée à tout
moment par lettre recommandée adressée à Mr le Maire.
Autorise mon enfant à prendre les transports collectifs organisés par la Ville avec un prestataire agréé ainsi
que le mini bus conduit par un animateur pour se rendre sur un lieu d’activité.
TAILLE : ………………..… POINTURE : ………………………. NIVEAU DE SKI : ……………………
Pièces à fournir (photocopie) :
Photocopie carte Zap
Attestation de droit PASS ALSH
Attestation responsabilité civile
Carnet de santé
Photo d’identité
VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations ou joindre la copie du carnet)
VACCINS
Oui
Non
DATES DES DERNIERS
VACCINS RECOMMANDES
DATES
OBLIGATOIRES
RAPPELS
Diphtérie
Hépatite B
Tétanos
Rubéole-Oreillons-Rougeole
Poliomyélite
Coqueluche
Ou DT polio
Autres (préciser)
Ou Tétracoq
BCG
Si l’enfant n’a pas les vaccins obligatoires joindre un certificat médical de contre-indication. Attention : le vaccin anti-tétanique
ne présente aucune contre-indication
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L’ENFANT
L’enfant suit-il un traitement médical
oui
non
Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur
emballage d’origine marquées au nom de l’enfant avec la notice).
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
L’ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES ?
RUBEOLE
VARICELLE
Oui
Non
Oui Non
COQUELUCHE
OTITE
Oui
Non
Oui Non
ALLERGIES:
ASTHME
MEDICAMENTEUSES
ALIMENTAIRES
OUI
OUI
OUI
ANGINE
Oui Non
ROUGEOLE
Oui Non
RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ SCARLATINE
Oui
Non
Oui Non
OREILLONS
Oui
Non
NON
NON
NON
AUTRES :
PRECISEZ LA CAUSE DE L’ALLERGIE ET LA CONDUITE A TENIR (si automédication le signaler)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
INDIQUEZ CI-APRES :
Les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation) en précisant les
dates et les précautions à prendre.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS
Votre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, régime alimentaire
particulier etc.… précisez.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PERSONNE A CONTACTER EN CAS D’URGENCE
NOM- Prénom : ......................................................... Qualité : .................................................
N° Tél. : .................................................................
Je soussigné(e) : ....................................................... agissant en qualité de père, mère ou tuteur (rayer la mention
inutile) de l’enfant : ...................................................
1. Déclare avoir pris connaissance des dispositions mentionnées ci-dessus.
2. En cas de maladie, les frais nécessités par le traitement seront à la charge des parents (les pièces justificatives et le
dossier médical seront adressés à la famille pour le remboursement).
A Rodez, le
Signature du ou des parents
Partie réservée à l’organisateur
OBSERVATIONS : ………………………………………………………………………………………………………………………