dossier dossier - Vétérinaire Alliance Vet

dossier
Médecine et dentisterie féline
Estelle Jumelet*
Caroline Léger**
* Clinique vétérinaire
14, avenue du Général-de-Gaulle
91160 Longjumeau
** Alliance Vet
73, avenue Jean-Kiffer
94420 Le Plessis-Trévise
0,05 CFC
par article lu
Conduite ­thérapeutique
face à un diagnostic
de gingivo­stomatite
chronique féline
Le traitement de la gingivostomatite a trois objectifs : éliminer et prévenir la plaque dentaire,
les phénomènes inflammatoires et la réponse immunitaire inadaptée.
1
étape
Contrôler
la plaque dentaire
Détartrage et polissage
(1) Médicament
humain.
Le détartrage ultrasonique permet d’éliminer le tartre
(plaque dentaire calcifiée) servant de support aux microorganismes (photo). Il doit inclure les zones sous-gingivales. Le détartrage raye la surface de la dent. Il convient
donc de terminer par un polissage qui lisse la surface des
dents et retire la plaque résiduelle. Toutefois, celle-ci se
reconstitue souvent dans les heures suivant le détartrage.
Cette méthode est peu efficace si elle n’est pas suivie
d’un brossage régulier des dents (quasi impossible chez
les chats, d’autant plus lorsqu’ils sont algiques), de l’utilisation d’antiseptiques par voie orale (à base de gluconate
de chlorhexidine) et d’une antibiothérapie locale et/ou
systémique [4].
Extraction dentaire
Le traitement de choix est souvent l’extraction dentaire.
Elle seule permet d’éliminer toutes les surfaces disponibles pour la formation de la plaque.
Le but est d’extraire l’ensemble de la dent, racine(s)
comprise(s). Il est conseillé de réaliser un examen radiographique de contrôle postchirurgical pour vérifier que
toutes les racines (en particulier celles des prémolaires
et des molaires) ont bien été retirées [4].
En cas de stomatite caudale, les molaires et les prémolaires
doivent être extraites. Les extractions sont nécessaires également dès que des lésions de parodontite sévère (forte
inflammation, récession gingivale), du collet et des dents
en regard des zones de buccostomatite sont présentes.
Après l’intervention, une antibiothérapie de courte durée
(1 à 2 semaines) est indiquée.
Pour prévenir les douleurs postchirurgicales, l’adminis­
tration de dérivés morphiniques comme la buprénorphine est recommandée (Vetergesic®, Buprécare®, 0,01 à
0,02 mg/kg par voie sous-cutanée, renouvelable 2 heures
après ou 0,6 mg/kg par voie transmucosale, trois fois par
jour). Du méloxicam (Metacam®, Loxicom®, Meloxidyl®,
2
0,1 à 0,2 mg/kg/j, per os ou par voie sous-cutané) est utilisé
pendant les jours suivant les extractions [4]. L’application
de gel buccal anesthésique (chlorhydrate de promocaïne,
Tronothane®(1)) contre le palais avant de nourrir le chat est
intéressante, mais difficilement réalisable en pratique [3].
Si, malgré cela, le chat ne se réalimente pas rapidement,
la mise en place une sonde naso-œsophagienne peut être
conseillée [3].
Il convient d’avertir le propriétaire que plusieurs semaines
sont parfois nécessaires pour que la réponse soit totale
lors d’inflammation chronique et importante préalable.
Dans environ 20 % cas, les lésions subsistent. Dans une
étude portant sur 30 chats atteints de gingivostomatite
chronique féline (GSCF) ou stomatite caudale, l’extraction dentaire sélective a permis :
- dans 60 % des cas, une rémission complète ;
- dans 20 % des cas, la disparition des douleurs avec des
signes d’inflammation résiduelle ;
- dans 13 % des cas, un suivi postchirurgical par traitement
médical a été nécessaire ;
- dans 7 % des cas, l’extraction dentaire n’a apporté
aucune amélioration [7].
Dans une autre étude sur 60 chats atteints de stomatites
caudales, 87 % des animaux bénéficient d’une amélioration par l’extraction dentaire et 50 % sont considérés
guéris à 6 mois [6].
Antibiothérapie systémique
L’indication des antibiotiques repose sur la suspicion
qu’une réponse immunitaire anormale vis-à-vis de la
flore bactérienne de la cavité orale joue un rôle primordial dans l’étiopathogénie de la GSCF. Les antibiotiques
utilisés sont en priorité des produits bactéricides actifs
contre les anaérobies. Ils sont toujours administrés en
complément d’une autre thérapeutique. Seuls, ils produisent, au mieux, une amélioration clinique transitoire.
L’association d’enrofloxacine (Baytril®, Xeden®, 5 mg/kg/j,
1 fois par jour, per os) et de métronidazole (Buccoval®,
Stomorgyl®, Flagyl®(1), 15 mg/kg, 2 fois par jour, per os)
ou de dimétridazole (Spiraphar®, Histacetyl®) est synergique et donne de bons résultats lors d’administration à
long terme. Cependant, l’emploi de molécules de dernière
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- la prednisolone (Microsolone ®, Dermipred ®, Clémisole®), per os, 2 à 4 mg/kg/j pendant 7 jours, puis en divisant les doses par deux chaque semaine jusqu’à arriver à
0,5 à 1 mg /kg/j [4, 8].
Les résultats obtenus avec la prednisolone sont moins
bons, comparativement à l’acétate de méthylprednisolone. Ce traitement reste intéressant chez les chats qui
nécessitent des médicaments pour limiter l’inflammation résiduelle après extraction dentaire. De plus, la
durée d’action plus courte de la prednisolone offre un
meilleur contrôle de la dose et permet un arrêt rapide
du traitement.
Le recours aux anti-inflammatoires stéroïdiens est toutefois à éviter
Anti-inflammatoires non stéroïdiens
Détartrage chez
un chat atteint
de gingivite.
Noter la présence
de la plaque
dentaire.
Photo : C. Léger.
2
étape
génération n’est, ici, pas indiqué, d’autant plus qu’il apparaît impossible d’éliminer complètement les bactéries de
la plaque dentaire. D’autres molécules peuvent être utilisées per os : amoxicilline-acide clavulanique (12,5 mg/kg,
2 fois par jour), céphalexine (15 mg/kg, 2 fois par jour),
clindamycine (10 mg/kg/j, 1 fois par jour) et doxycycline
(10 mg/kg/j, 1 fois par jour).
L’antibiothérapie seule n’est pas efficace pour réduire l’inflammation induite par la plaque dentaire. En pratique,
elle ne doit être utilisée qu’en association avec les soins
dentaires conservateurs et/ou chirurgicaux. Cependant,
en cas d’échec de ces derniers ou de refus des propriétaires de procéder aux extractions dentaires, les antibiotiques peuvent être utiles, associés aux anti-inflammatoires afin de soulager les chats [4]. Les rechutes sont
néanmoins fréquentes.
La chlorhexidine en topique (Vet Aquadent®, Bucogel®,
Stomadhex® : patch à coller sur la gencive, auto-adhésif
et à libération prolongée) peut également être prescrite
en thérapie adjuvante aux antibiotiques [4].
Limiter ou supprimer
l’inflammation et la
réponse immunitaire
Anti-inflammatoires
Corticoïdes
Même si le recours aux corticoïdes sur le long terme est
déconseillé pour plusieurs raisons (chats positifs au calicivirus et/ou à l’herpèsvirus, maladies intercurrentes [insuffisance rénale chronique, virus de l’immunodéficience
féline], risque d’obésité et de diabète, suppression des
réponses immunitaires Th1 et Th2, amincissement de l’épithélium buccal, moindre efficacité des autres traitements
par la suite, etc.), leur capacité à diminuer l’inflammation
et la douleur, leur pouvoir orexigène, leur facilité d’utilisation et leur faible coût les rendent “populaires”.
Les molécules utilisées sont :
- l’acétate de méthylprednisolone (Depo-Medrol®, Déméthyl®, Vétacortyl®) à la dose de 2 à 4 mg/kg par voie intramusculaire ou sous-cutanée ;
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) tels que
le méloxicam (Metacam chat®, 0,1 à 0,2 mg/kg/j per os)
permettent également un contrôle de l’inflammation. Ils
sont surtout utilisés à court ou moyen terme avant et/ou
après le traitement chirurgical par extraction dentaire. Ils
se révèlent souvent moins efficaces que les corticoïdes en
cas de traitement à long terme [4].
Les effets secondaires restent le principal inconvénient de
l’usage à long terme des corticoïdes et des AINS.
ARA 3 000 b
L’intérêt de l’ARA 3 000 b (acides gras) est à évoquer. Son
action immunostimulante (élimination des antigènes) et
anti-inflammatoire (diminution de la cytotoxicité macrophagique) a été démontrée chez des rats.
Chez le chat, ses propriétés anti-inflammatoires ont été
mises en évidence par une étude menée sur des animaux
présentant une GSCF, FCV (coronavirus félin) positifs et
potentiellement infectés par les rétrovirus [2]. Le protocole a consisté en des injections sous-cutanées de 2 ml,
5 fois à 3 jours d’intervalle avec un rappel à 30 jours.
Une régression significative des lésions inflammatoires
locales a été observée. Il est supposé que l’effet antalgique
obtenu est responsable de l’amélioration des paramètres
cliniques locaux et systémiques (gain de poids, meilleure
préhension des aliments).
Thérapies immunosuppressives
Après l’échec des extractions dentaires et des antibiotiques et anti-inflammatoires, le recours à d’autres traitements est possible.
L’objectif est la gestion de la réponse immunitaire
inadaptée.
La cyclosporine est une molécule inhibitrice des lymphocytes T. Son action est réversible. Environ 4 semaines de
traitement sont nécessaires avant d’observer ses effets
bénéfiques. Chez le chat, la dose de 2 à 7,5 mg/kg, deux
fois par jour, est ajustable en raison d’une absorption individuelle variable [10]. Elle est à modifier en fonction de
la réponse clinique et, éventuellement, du dosage sérique
(communication laboratoire Idexx) [10].
Les chats tolèrent relativement bien la cyclosporine et
la recherche de la dose minimale efficace conduit en
général à son utilisation quotidienne, puis à jours alternés, avec parfois une seule prise hebdomadaire. L’ajout
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3
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Conduite thérapeutique face
à un diagnostic de gingivo­
stomatite chronique féline
Encadré
Protocoles d’utilisation du FelFN lors
de gingivostomatite chronique
f Des injections sous-cutanées de
2 MU/kg sont effectuées tous les
2 jours, cinq fois.
À associer ou non, ensuite, à
une prise quotidienne per os de
10 000 unités par jour pendant
2 mois, puis la même dose, 1 jour
sur 2, pendant 1 mois [12]. En
pratique, en prélevant 2 MU
(0,4 ml) d’un flacon de 5 MU, il est
possible de réaliser ce traitement
de 3 mois. Les 0,4 ml sont dilués
dans 100 ml et une solution à
10 000 unités pour 0,5 ml est
obtenue. Celle-ci se conserve
3 mois au réfrigérateur.
À la suite de ce traitement, des
chats porteurs de calicivirus et
atteints de gingivostomatite
ont bénéficié d’une réduction
significative de l’inflammation et
d’un statut calicivirus-négatif.
f Des injections locales sousmuqueuses (de préférence
à la jonction entre les tissus
inflammatoires et sains) de 1
à 2 MU toutes les 2 semaines
peuvent également être
pratiquées, trois fois. Si
nécessaire, elles sont répétées
2 à 4 semaines plus tard, puis
toutes les 4 à 6 semaines pendant
2 à 6 mois en cas de récidive
[5]. Cette voie d’administration
permet en effet d’obtenir une
concentration plus élevée de
l’interféron au niveau de la
muqueuse oro-pharyngée.
de corticoïdes, à des doses toutefois inférieures à une
utilisation en monothérapie, peut être nécessaire. Il
convient de rappeler que la cyclosporine n’a pas d’autorisation de mise sur le marché (AMM) chez le chat
et qu’aucun schéma thérapeutique n’existe dans cette
indication.
Interférons
Les interférons sont des cytokines, médiatrices des communications intercellulaires, qui interviennent dans la
réponse immunitaire acquise et la prolifération cellulaire.
Ils possèdent donc une activité antivirale, antiproliférative et immunomodulatrice [1]. Deux formes d’interférons
sont utilisées dans le traitement des GSCF : l’interféron w
(FeIFN) (Virbagen oméga®) et l’interféron a (IFNa) (Roféron A®(1), Intron A®(1)). Interféron recombinant félin w (FelFN)
Le FeIFN a une action antivirale directe sur les cellules
infectées et stimule l’activité des cellules “natural killer”.
Cet interféron peut être utilisé dans le traitement des chats
FIV (virus de l’immunodéficience féline) ou FeLV (virus
de la leucose féline) positifs. Leur temps de survie est
alors allongé [5]. Ce médicament permet également de
réduire la durée des épisodes de calicivirose aiguë. Enfin,
en application locale, il est utile pour traiter les chats
atteints de kératite due au portage d’herpèsvirus. D’où
l’hypothèse d’une efficacité dans le traitement des GSCF
pour lesquelles ces affections sont des facteurs favorisants.
Il reste à déterminer si l’action du FeIFN est due à son
activité immunomodulatrice et/ou antivirale. L’activité
immunomodulatrice a pour conséquence la réduction
des tissus inflammatoires qui favorisent la prolifération
des calicivirus. Toutefois, des chats sains sont porteurs
4
(1) Médicament
humain.
de calicivirus. L’inflammation n’est donc pas un prérequis
obligatoire à la multiplication des virus. L’effet antiviral
pourrait alors être responsable du succès d’un traitement
par le FelFN [12].
En pratique, chez des chats FCV-positifs, dont la gingivostomatite persiste ou récidive après avoir contrôlé la
plaque dentaire (détartrage +/- extraction sélective et antibiothérapie), l’emploi du FelFN est conseillé. Plusieurs
protocoles existent (encadré).
Les résultats obtenus avec le FelFN sont au moins aussi
efficaces que lors d’un traitement à base de corticoïdes
pour une cavité buccale jugée acceptable. L’absence
d’effets secondaires connus fait du traitement au FeIFN
une option intéressante. Toutefois, l’utilisation des cytokines, notamment concernant leur voie et leur rythme
d’administration nécessite encore de nombreux essais
cliniques.
Interféron humain recombinant :
interféron a (IFNa)
L’IFNa possède également des propriétés antivirale, antiproliférative et immunomodulatrice. Il est utilisé chez des
chats porteurs de calicivirus ou FeLV-positifs. L’absorption
après administration per os est relativement mauvaise.
La dose recommandée dans le traitement des gingivostomatites est donc extrapolée à partir des résultats obtenus
chez des chats FeLV-positifs malades déclarés.
La dose recommandée est de 30 unités par jour per os,
en continu ou une semaine sur deux, mais son efficacité
réelle reste à démontrer [13]. De plus, comme il s’agit
d’un interféron humain, son utilisation à long terme chez
le chat peut conduire au développement d’anticorps.
Lasers
Deux types de lasers sont utilisés en médecine vétérinaire
pour traiter les lésions de GSCF. Le laser au CO 2 est le
plus connu.
Il permet une cytoréduction des proliférations de la
muqueuse consécutive à l’inflammation. Les tissus lésés
responsables de l’exposition d’antigènes du soi et de
l’hébergement de bactéries sont ainsi éliminés. Les tissus
cicatriciels sont moins irrigués, donc moins promoteurs
de réactions immunitaires [9].
Ce traitement est une solution alternative à l’extraction
dentaire et offre de bons résultats en association avec une
antibiothérapie longue et de la cyclosporine [8, 10].
Conclusion
Lors de gingivostomatite chronique féline, il est possible
de prévenir les échecs thérapeutiques à condition d’avoir
une approche plurithérapeutique (figure). Le détartrage
associé à une antibiothérapie peut être proposé en première intention, mais les rechutes sont fréquentes. L’extraction dentaire est alors le traitement de choix lorsque
les lésions sont importantes et/ou l’hygiène buccale difficilement réalisable. Le recours aux anti-inflammatoires
stéroïdiens est à éviter. La ciclosporine peut être utilisée
comme molécule immunomodulatrice, mais elle ne possède pas d’AMM chez le chat. Les interférons a et w utilisés chez les chats FCV-positifs permettent de contrôler
les réactions inflammatoires et immunitaires responsables
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Figure
Conduite thérapeutique lors de gingivostomatite chronique
Première étape : soins dentaires
• Conservateurs
Éviction de la plaque dentaire, détartrage supra- et sous-gingival, polissage, hygiène buccodentaire journalière par la suite
• Chirurgicaux
Extraction sélective des dents :
- en regard des lésions de buccostomatite sévère (aspect ulcéroprolifératif, saignement spontané)
- des neck lesions (lésions de résorption odontoclastique)
- montrant des atteintes parodontales sévères
→ lésions de résorption radiculaire
→ ostéolyse alvéolaire
- prémolaires et molaires lors de stomatite caudale
Gestion concomitante
• De la douleur et de l’inflammation
Privilégier AINS et morphiniques
• Des surinfections bactériennes
- antibiothérapie à court terme
- chlorhexidine (patch, gel, solution)
Troisième étape
Suivi à 4 semaines
persistance de sites “chauds“
Deuxième étape
Suivi à 4 semaines
Sites édentés
Sites dentés
Stomatite caudale
FCV+
FCV-
Nouvelle série
d’injections
d’IFN SC ou locales
AINS : recherche de la dose
minimale efficace
Ou Laser CO2 + / - Corticothérapie
Inflammation persistante : sites “chauds”
Recherches de
reste radiculaire
Extraction
Recherche FCV+ :
IFN en injections locales
(J0, J15, J30)
AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens ; INF : interféron ; FCV : calicivirus félin ; SC : par voie sous-cutanée.
Références
des lésions. Plusieurs semaines sont parfois nécessaires
avant d’obtenir une amélioration et les traitements sont
répétés. Il est important pour le clinicien de bien expli-
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Le Point Vétérinaire / Mai 2011 / N° 315
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5
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