Fiche d`inscription 2016-2017 - Communauté de communes du

ECOLE DE MUSIQUE INTERCOMMUNALE DU BOCAGE MAYENNAIS
53 - 53120
- GORRON
Tel : 02 30 051 051Prénom
(secrétariat
ouvert l’après-midi)
NOM DE BP
L’ELEVE
: …..
.…………………………
: …………….....................
Courriel : [email protected]
FICHE D’INSCRIPTION 2016-2017
NOM DE L’ELEVE : …...………………………… Prénom : …………….... ...................
Adresse : .....................................................................................................................................................................
Code postal : .................................. Ville : ..................................................................................................................
Tel : ................................................. Portable : ........................................... Date de naissance :.............................
Adresse mail des élèves majeurs :..............................................................................................................................
Pour les enfants scolarisés : classe fréquentée en sept. 2016 : .....................................................................................
nom de l’établissement scolaire et ville : ..........................................................................................................
DESIRE S’INSCRIRE à l'Ecole de Musique en septembre 2016 :
oui
Secteur souhaité :
non
Ambrières-les-Vallées
Gorron
Landivy
ACTIVITES DEMANDEES :
EVEIL MUSICAL (pour les enfants de 4 à 6 ans scolarisés en maternelle et en CP)
FORMATION MUSICALE (F.M.) : la FM et les cours instrumentaux individuels sont indissociables
(SAUF pour les adultes)
COURS INDIVIDUEL INSTRUMENTAL* (sur les 3 sites selon effectifs)
violon
flûte traversière
clarinette
saxophone
trompette
cor d’harmonie
tuba
trombone
batterie-percussions
* pour un élève débutant : inscrire « 1 » pour le 1er choix, « 2 » pour le deuxième choix
choix non effectué :
demande un rendez-vous pour choisir un instrument
choisira un instrument au cours de la séance de présentation prévue
à l’école de musique (site de Gorron) le jeudi 8 septembre à 18h30
ATELIER VOCAL Adultes (à CHATILLON/COLMONT)
ORCHESTRE JUNIOR (uniquement sur le site de Gorron le mercredi après-midi / il fait partie du cursus des
ème
élèves débutants, inscrits à partir de la 2
année de cours individuel instrumental)
ATELIER Percussions "Batucada" – Musique brésilienne – Cours collectifs
le mercredi à Ambrières-les-Vallées / public concerné : tout âge, débutants acceptés
junior (19h30-20h00)
confirmés (20h00-21h00)
Location d'instrument (pour les élèves non-inscrits en classe orchestre).
Instrument personnel
Références de l’instrument déjà en votre possession afin de l’assurer :
(loué auprès de l’école de musique ou vous appartenant)
Type de l’instrument (saxo, flûte, trompette, etc…) : ………………….………………………………………….
Marque : …………………..………………
N° de série : ……………………………………………………..
SUITE AU VERSO …/…
A REMPLIR IMPERATIVEMENT pour la facturation
PERE
MERE
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Nom
…………………..………………………………
Prénom
………………………………………………………..
……………………………......…………………
Adresse
………………………………………………………..
Si différente………………………………...……
………………………………………………………..
……………………………………………………
………………………………………………………..
……………………………………………………
Adresse Mail
Tel domicile
………………………………………………………..
……………………………………………………
Tel………………………………………………………..
travail
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Destinataire(s) des factures :
et des diverses correspondances
Monsieur et Madame
Monsieur
Je souhaite régler la totalité de la cotisation en une seule fois en décembre 2016 :
Madame
oui
non
(au lieu de 2 fois comme prévu à l’article 2 du règlement intérieur)
J'ai pris connaissance du règlement intérieur de l’école de musique et je m'engage à le
respecter pendant toute l'année 2016/2017.
Autorisation « Droit à l’image » :
J’autorise
. la figuration de mon enfant (pour les élèves mineurs)
Je n’autorise pas
. ma figuration (pour les élèves majeurs)
sur les documents photographiques, sonores et vidéos en relation avec les activités pédagogiques et de diffusion
individuelles ou collectives de l’école de musique.
Les documents collectés pourront être utilisés à travers les différents supports de communication (site internet, plaquettes
d’informations, journal communautaire…).
Date : ……………………………………….
Signature d’un responsable légal :
Remarque : pour les élèves suivant également un cursus « Classe orchestre », un formulaire
spécifique est prévu à cet effet et sera distribué directement par l’établissement scolaire.
Je déclare exacts les renseignements ci-dessus et avoir pris connaissance des conditions d’inscription et des modalités de paiement. Par ailleurs, je
prends note que je dois informer l’école de musique en cas de changement de coordonnées afin que le fichier puisse être mis à jour. Conformément à la loi
« informatique et libertés » du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification au traitement informatique de vos données personnelles.