Managed Care (Soins intégrés)

Managed Care
(Soins intégrés)
Prise de position, mars 2012
Après d’âpres débats, le Parlement a adopté au cours de sa
session d’automne 2011 le projet concernant le Managed Care.
Contre toute attente, une majorité des deux tiers s’est prononcée en sa faveur. Pour une fois, cette révision de loi n’est pas un
exercice d’économie. Il s’agit avant tout d’approvisionnement en
soins de haute qualité avec une gamme toujours aussi large de
modèles attrayants pour les payeurs de primes.
La votation par référendum est prévue le 17 juin 2012. Le peuple
suisse pourra ainsi décider de promouvoir ou non le Managed
Care. Helsana soutient cette révision de la loi.
Helsana soutient le Managed Care
La nouvelle loi vise des soins intégrés de grande
qualité, à un prix intéressant. Elle garantit aux
payeurs de primes le choix parmi une large
gamme de modèles attrayants.
Le rôle du médecin de famille en tant que premier interlocuteur est en outre renforcé. Les
modèles de Gatekeeping avec co-responsabilité budgétaire et qualité transparente doivent
Grâce à une quote-part différenciée, les nouvelles dispositions
légales offrent des incitations supplémentaires aux assurés
pour qu’ils optent pour des réseaux de soins intégrés. À l’intérieur de ces réseaux, les assurés bénéficient de soins médicaux
de grande qualité. Le processus de traitement est coordonné et
accompagné par le médecin choisi. Les doublons et les traitements inutiles sont évités et les assurés profitent de rabais
intéressants sur les primes.
Prise de position Groupe Helsana 1·12
être favorisés. Ceci doit également s’entendre
comme une réponse à une tendance croissante:
les assurés ne doivent plus consulter un spécialiste ou les urgences d’un hôpital sans clarification préalable. On évite ainsi les examens et les
traitements inutiles. La mise en réseau et la
coordination des instances soignantes améliorent la qualité, tout en réduisant les coûts.
Dès aujourd’hui, l’assurance de base obligatoire
off re la possibilité d’opter pour des formes d’assurance particulières. L’assureur peut ainsi proposer des primes réduites pour des assurances
à liberté de choix restreinte concernant le fournisseur de prestations (médecins, pharmacies,
thérapeutes, hôpitaux, etc.).
Ces «modèles d’assurance alternatifs» sont
extrêmement populaires depuis quelques
années. Entre-temps, environ un assuré sur
deux en Suisse renonce au libre choix du médecin et accepte le médecin de famille comme
gatekeeper. En échange, il bénéficie de rabais
sur les primes. Les réseaux de médecins qui
règlent également la qualité et la co-responsabilité budgétaire par contrat avec les assureursmaladie ne couvrent cependant que 20% environ de l’assurance de base.
Le Managed Care et les soins intégrés ne se
limitent pas uniquement aux produits d’assurance correspondants, mais incluent également
toutes les activités le long du processus de traitement. Celles-ci visent à améliorer les soins
médicaux grâce à une meilleure coordination
et à des processus optimisés, mais aussi à une
garantie de qualité (Guidelines, etc.).
Tous les programmes et prestations bénéfiques
à l’optimisation du traitement et de l’accompagnement des personnes malades font donc partie intégrante des soins intégrés. En raison de
leur maladie et de l’impact sur les coûts, cellesci présentent un potentiel de gestion correspondant. Ce dernier inclut notamment des programmes de Disease1 Management spéciaux,
mais aussi p. ex. la Gestion des cas2, qui permet
le transfert immédiat dans une institution chargée du suivi des soins, à l’issue d’une hospitalisation.
Graphique: évolution du nombre d’assurés dans les modèles
d’assurance alternatifs
5 000 000
Assurance de base avec franchise annuelle ordinaire
4 500 000
Assurance de base avec franchise à option
Assurance bonus
Choix limité du fournisseur de prestations
4 000 000
3 500 000
3 000 000
2 500 000
2 000 000
Le Parlement a adopté le projet Managed Care à
l’automne 2011 avec un large soutien de tous les
partis bourgeois. Afin d’améliorer les conditions
cadres d’une concurrence efficace, le Parlement
a simultanément approuvé une autre amélioration de la compensation des risques. Les aspects
essentiels de la nouvelle loi sont décrits à la page
suivante. Le Parlement a en outre décidé que
plus aucune participation aux coûts ne devra en
principe être versée pour les prestations avant,
pendant et après l’accouchement. |
1 500 000
1 000 000
500 000
0
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
OFSP, statistiques de l’AOS 2010
1 Le Disease Management représente la gestion centralisée des
patients souffrant de maladies chroniques.
2 L’objectif de la Gestion des cas consiste en une prestation
d’assistance parfaitement organisée, adaptée aux besoins et
conçue sur mesure pour le cas correspondant, dans laquelle le
besoin de soins d’un client ou d’un patient est assuré.
Prise de position Groupe Helsana 1·12
Les principaux changements apportés par la nouvelle loi
Soins médicaux sur la base d’une collaboration
Promotion de la prévention/contrats
contractuelle
pluriannuels
Les réseaux de soins intégrés doivent désormais
Dans le cadre des soins intégrés et des proces-
être encouragés. Il s’agit respectivement d’un
sus de traitement définis, il sera désormais pos-
groupe de fournisseurs de prestations qui se
sible de proposer des prestations supplémen-
regroupent afin de coordonner les soins médi-
taires pour les assurés. Lorsque c’est utile dans
caux et qui créent à cet effet une organisation
le sens d’un traitement économique et de grande
correspondante (p. ex. une société d’exploitation
qualité, il est également possible de financer
sous la forme d’une SA). Celle-ci conclut des
des prestations qui ne sont pas remboursées
conventions avec des assureurs choisis qui
dans l’assurance de base ordinaire. Les presta-
règlent la collaboration, la qualité et la co-res-
tions de la médecine alternative, des presta-
ponsabilité budgétaire. De tels réseaux de
tions de conseil dans le domaine de la préven-
médecins et conventions ne sont en principe pas
tion ou des prestations dans le cadre de pro-
nouveaux; cela fait des années qu’ils forment la
grammes de Disease Management, les médica-
base des modèles médecin de famille et cabi-
ments non autorisés, etc. seraient p. ex.
nets de groupes (notamment HMO) qui
envisageables. Des contrats pluriannuels d’au
connaissent déjà un vif succès et qui ont conclu
plus trois ans pourront en outre être proposés
avec les assureurs des contrats de coopération
à l’avenir. Les investissements durables et à long
impliquant une co-responsabilité budgétaire.
terme doivent ainsi être plus payants – une
Ces offres jouissent d’une popularité croissante
contribution dans le sens de la prévention!
depuis des années.
Réglementations transitoires
Quote-part différenciée pour les assurés
La nouvelle loi engendre également quelques
Les assurés qui optent pour un modèle de soins
réglementations transitoires. Au cas où les
intégrés profiteront à l’avenir d’une quote-part
assureurs ne lanceraient pas d’offres corres-
à hauteur de 10 %; tous les autres paieront
pondantes dans toute la Suisse, dans un délai
désormais une quote-part de 15 %. Le montant
de trois ans, le Conseil fédéral pourrait interve-
maximal de la quote-part sera plafonné comme
nir. Il convient cependant de rappeler que des
précédemment, limitant ainsi la participation
réseaux efficaces requièrent en principe deux
aux coûts des assurés. Pour les assurés relevant
partenaires qui choisissent de collaborer par
des soins intégrés, le montant maximal de la
contrat. Une collaboration forcée nuirait davan-
quote-part s’élève à 500 francs par an (700
tage aux soins intégrés qu’elle ne leur profiterait.
francs précédemment), pour tous les autres il
Les dispositions transitoires évitent par ailleurs
se monte à 1000 francs par an au maximum
à des assurés d’être désavantagés, au cas où
(également 700 francs précédemment). Les
les nouvelles offres ne pourraient pas être pro-
assurés des modèles de soins intégrés profitent
posées en temps utile dans certains cantons.
en outre de primes moins élevées, car les
réseaux de soins intégrés permettent de réaliser
des économies, grâce à un comportement plus
économe, à des processus de traitement opti-
Helsana Assurances SA, Service médias, Case postale, 8081 Zurich
Téléphone 043 340 12 12, [email protected], www.helsana.ch
HEL-01135-fr-0312-0001-16426
misés et à une meilleure coordination.