r r ECOLE INTERCOMMUNALE DE MUSIQUE ET DANSE

ECOLE INTERCOMMUNALE DE MUSIQUE ET DANSE
* 8 Rue du Château - 57365 ENNERY
' 03 87 71 89 20
: [email protected]
FICHE D'INSCRIPTION - MUSIQUE
ANNEE SCOLAIRE 2014/2015
IDENTIFICATION DE L'ELEVE
Nom : __________________________________________________
Prénom :_______________________________________________
Date de naissance :_______________________ Age:______ans
Lieu de résidence : ____________________________________
PARENTS OU RESPONSABLE LEGAL
Nom Prénom du père, de la mère ou du tuteur _____________________________________
Adresse :_________________________________________________________________________
Code postal:___________________ Ville :_____________________________________
N° de téléphone père :
N° de téléphone mère :
Domicile :_____________________
Domicile :_______________________
Portable :_____________________
Portable :_______________________
Professionnel :_________________
Professionnel :__________________
Profession du père :______________________________________________________________
_
Profession de la mère :____________________________________________________________
Adresse mail (écrite lisiblement): ________________________________________________
Eveil musical :
> 1ère année ( à partir de 4 ans )
r
r
> 2è année ( à partir de 5 ans )
> Initiation ( à partir de 6 ans )
r
Formation musicale :
> Cycle : ______________________
Année : _________________
Formation instrumentale :
> Instrument 1 :__________________ Cycle :____ Année :______ Adulte : r
> Instrument 2 :__________________ Cycle :____ Année :______ Adulte : r
Pratique collective :
> Ensemble junior :
oui r
non r
> Orchestre d'harmonie intercommunal "Vents d'Est"
oui r
non r
> Danse classique ou modern' jazz :
oui r
non r
oui r
non r
> Atelier Musiques Actuelles :
Fait à :____________________________________________
Le :__________________________
Signature :
Fiche d'inscription à rendre au secrétariat pour le 4 juillet 2014 au plus tard