docAutorisation Parentale Stage Tir en Exterieur Narbonne le 19/04/2015.
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Autorisation Parentale Stage Tir en Exterieur Narbonne le 19/04/2015.
COMITE DEPARTEMENTAL DE TIR A L’ARC Impératif : A rapporter au plus tard le jour du stage, merci. AUTORISATION PARENTALE Je soussigné(e): M, Mme........................................................... Téléphone domicile: Téléphone bureau: Mobile: Autorise mon fils, ma fille (rayer la mention inutile) .............................................. Né(e) le:............................. Licencié(e) ié(e) â la FFTA sous le numéro .....................au club de ......................... A participer au stage du Comité Départemental de tir à l'arc du 19 avril 2015 à NARBONNE. Actuellement mon enfant n'a pas de traitement médical particulier (sinon (sino le signaler par courrier joint) En cas de problème de santé, j'autorise l'encadrement à intervenir et prendre les mesures nécessaires à la bonne santé de mon enfant: visite chez le médecin, hospitalisation... En cas de problèmes médicaux spécifiques joindre joindre une lettre cachetée (du médecin de famille) à remettre au médecin consultant. ALLERGIE a des produits alimentaires : NON OUI Indiquer lesquels Mon numéro de sécurité sociale est .............................................. Adresse de l'organisme ............................................................. Droits aux avantages sociaux ouverts jusqu'en: ................................ En cas de problème de civilité, mon enfant reste sous ma responsabilité civile. Date, Signat parentale, Signature __________________________________________________________________________________________________ Coupon réponse: Stage 19 avril 2015 organisé par le Comité Départemental de Tir à l'Arc de l'Aude Nom........................................Prénom ......Prénom ............................... Participera OUI NON Date Signature COMITE DEPARTEMENTAL DE L’AUDE DE TIR A L’ARC Chez M. Sébastien WARGNIER 22 rue de l’Ancienne Porte de Béziers, Etage 2 porte droite - 11100 NARBONNE Tél: 06 95 17 07 16 – Mail: [email protected] Mail secrétaire : [email protected], Mail trésorière : [email protected] Site : http://cd11arc.wix.com/cd11-tir-a-l-arc
