fiche inscription escalade enfant annuel _4-5ans_
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fiche inscription escalade enfant annuel _4-5ans_
FICHE D’INSCRIPTION STAGE ENFANT 3 . GROUPE : 4-5ANS TARIF : 320€ CRENEAU (entourez votre choix) OPTION ABONNEMENT ANNUEL : +200€ ACCES ILLIMITE MATERIEL INCLUS 7J/7 Valable jusqu’au 31/08 de l’année du stage + 1 COURS COLLECTIF POUR LES PARENTS Vendredi 17H-18H Samedi 11h30-12h30 ETAT CIVIL NOM : .......................................................................................... PRENOM : ................................................................................... Date de Naissance : /______/______/______/ ADRESSE : n°...........................Rue........................................................................................................................... CP : ..................................Ville................................................................................................................................... Tél. Dom. : /____/____/____/____/____/ Tél. Port. Mère : Tél. Port. Père: /____/____/____/____/____/ /____/____/____/____/____/ Mail : ................................................................. RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS A l’inscription, il est obligatoire de fournir une copie de l'attestation d'assurance responsabilité civile et d’une individuelle accident n’excluant pas l’activité escalade, ainsi qu’un certificat médical n’excluant pas l’activité escalade. FAIT A : ....................................... SIGNATURE des parents ou tuteurs légaux : DATE : ......................................... AUTORISATION PARENTALE POUR LES MOINS DE 18 ANS Je soussigné Mr, Mme ………………………………………… autorise mon enfant ……………………..âgé de ………………………. à participer à l’activité escalade / parcours acrobatique chez URBAN EVASION. Fait le : Signature : REGLEMENT ACOMPTE Le : ..................... SOLDE Espèces Le : ..................... Espèces Montant : ...................... CB CB Chèque n° Montant : ...................... Chèque n° Urban Evasion, Centre Canyon, 8 rue Henri Wallon 93800 EPINAY SUR SEINE - Tél : 01 48 21 80 39 www.urban-evasion.fr