Fièvre méditerranéenne familiale(FMF) Fièvre hibernienne familiale
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Fièvre méditerranéenne familiale(FMF) Fièvre hibernienne familiale
04_09_00_08_007_F004 Version : 1 form.demande analyse Traps/FMF Date : 02/03/2011 Page 1 sur 1 Hôpital Erasme Laboratoire de Génétique Moléculaire Route de Lennik, 808 – B – 1070 Bruxelles Professeur Marc Abramowicz ([email protected]) Formulaire de demande d’analyse du gène MEFV de la fièvre méditerranéenne familiale OU du gène TNFRSF1A de la fièvre hibernienne familiale (TRAPS) Ce formulaire complété est à joindre a tout prélèvement réalisé pour une recherche de mutation du gène MEFV de la fièvre méditerranéenne familiale ou du gène TNFRS1A de la fièvre hibernienne familiale ou à envoyer au secrétariat du service de Génétique Moléculaire (FAX : 02/555.42.12) Courrier électronique : [email protected] Identification du patient Nom : …..………………………………………………………………………………………… Prénom : …..……………………………………………………………………………………….. Date de naissance (jj/mm/aaaa): …..……………………………………………………… Référence de notre laboratoire (numéro de secteur) : …..……………………… Origine ethnique du patient : …..…………………………………………………………… Médecin demandeur : …..……………………………………………………………………… Fièvre suspectée : Fièvre méditerranéenne familiale(FMF) Fièvre hibernienne familiale (TRAPS) Raison de la demande : Confirmation de diagnostic Diagnostic de portage Données cliniques Confirmation de diagnostic : Y a-t-il d’autres personnes atteintes dans la famille ?…………………… Les parents sont-ils consanguins ?…………………………………. Fièvre Périodicité des fièvres (nombre d’épisodes/an) : …..…………………………………… Durée des épisodes de fièvres : …..…………………………………………………………… Température : …..……………………………………………………………………………………. Douleurs abdominales rash cutané douleurs thoraciques conjonctivite diarrhées Le patient est-il traité à la colchicine ? …………….. vomissements péritonite sérosite arthralgie myalgie amyloïdose autres symptômes … : …………………………………………………….. Si oui, répond-il favorablement au traitement ? ……………………………………. Diagnostic de portage : Identification du cas index (sujet atteint) : …..…………………………………………………………………………………………………………………. Mutations identifiées chez le cas index (sujet atteint) : …………………………………………………………………………………………………….. Liens de parenté avec le cas index (sujet atteint) : …………………………………………………………………………………………………………..