La Randonnée du Pilat La Randonnée du Pilat

Union Cyclo du Gier
57, rue du Pilat
42420 LORETTE
Union Cyclo du Gier
57, rue du Pilat
42420 LORETTE
La Randonnée du Pilat
La Randonnée du Pilat
Départ / arrivée : Lorette - Salle Jean Rostand
Départ / arrivée : Lorette - Salle Jean Rostand
Bulletin d'engagement
Bulletin d'engagement
(A remplir en lettres CAPITALES)
A remettre le jour même ou 7 jours avant avec le paiement.
Renseignements: 06 80 11 14 25
Pré inscription sur site Internet: http://ucg42.free.fr
M
Mme
Mlle
NOM : ...........................................
PRENOM : .......................................
DATE DE NAISSANCE : ........./........./................
ADRESSE : .......................................................................
CODE POSTAL : .....................
VILLE : ...................................................
Email : ................................................................................
Je ne suis pas licencié en cyclisme.
Je suis licencié en cyclisme.
FFCT
UFOLEP
FFC
FSGT
Fédération :
(A remplir en lettres CAPITALES)
A remettre le jour même ou 7 jours avant avec le paiement.
Renseignements: 06 80 11 14 25
Pré inscription sur site Internet: http://ucg42.free.fr
M
Mme
Mlle
NOM : ...........................................
PRENOM : .......................................
DATE DE NAISSANCE : ........./........./................
ADRESSE : .......................................................................
CODE POSTAL : .....................
VILLE : ...................................................
Email : ................................................................................
Je ne suis pas licencié en cyclisme.
Je suis licencié en cyclisme.
FFCT
UFOLEP
FFC
FSGT
Fédération :
Autre (préciser) : ...................................
Club : .............................................
N° du club : .............
N° département du club : ............. Ville du club : ....................................
CHOIX DU PARCOURS ET TARIFS
Moins de 18 ans (autorisation parentale) Gratuit
Non licencié
Licencié
ROUTE
VERT
50 km
6€
3€
ROUTE
BLEU
75 km
6€
3€
ROUTE
ROUGE
105 km
6€
3€
Autre (préciser) : ...................................
Club : .............................................
N° du club : .............
N° département du club : ............. Ville du club : ....................................
CHOIX DU PARCOURS ET TARIFS
Moins de 18 ans (autorisation parentale) Gratuit
Non licencié
Licencié
ROUTE
VERT
50 km
6€
3€
ROUTE
BLEU
75 km
6€
3€
ROUTE
ROUGE
105 km
6€
3€
VTT
VTT
MARCHE
VTT25
VTT45
28 km
45 km
12 / 18 km
6€
6€
4€
3€
3€
4€
PASTA
Qté : ….… X 6 € = .........
MONTANT TOTAL A REGLER :
.......................... €
Chèque à l'ordre de " Union Cyclo du Gier "
Réservé UCG
N° plaque de cadre :
VTT
VTT
MARCHE
VTT25
VTT45
28 km
45 km
12 / 18 km
6€
6€
4€
3€
3€
4€
PASTA
Qté : ….… X 6 € = .........
MONTANT TOTAL A REGLER :
.......................... €
Chèque à l'ordre de " Union Cyclo du Gier "
Réservé UCG
N° plaque de cadre :
Je soussigné ................................................................ autorise mon fils,
ma fille ....................................... à participer à la Randonnée du Pilat.
Nom de l'adulte accompagnateur : .............................................
Je soussigné ................................................................ autorise mon fils,
ma fille ....................................... à participer à la Randonnée du Pilat.
Nom de l'adulte accompagnateur : .............................................
Le ............................... Signature :
Le ............................... Signature :